Приложение
к Договору аутстаффинга
от "__"___________ ____ г. N _____
Акт
об оценке причиненного ущерба
(приложение к Акту о причинении ущерба)
г. __________ "__"___________ ____ г.
______________ _________________, именуем__ в дальнейшем "Исполнитель",
(наименование)
в лице ______________ ________________________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ____________________ ____________, с одной стороны, и
(устава, положения, доверенности или паспорта)
______________ _________________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице
(наименование)
______________ ____________________ __________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ____________________ _______, с другой стороны, совместно
(устава, положения, доверенности или паспорта)
именуемые "Стороны", при участии врача ______________ ______ _____________,
(Ф.И.О.)
составили настоящий Акт о следующем:
1. В связи с выявлением факта причинения ущерба имуществу Заказчика
действиями врача ______________ _________ предоставленного Исполнителем, на
(Ф.И.О.)
основании Договора аутстаффинга от "__"___________ ____ г. N ____ и Акта о
причинении ущерба имуществу от "__"___________ ____ г. N ____ Сторонами
оценен размер причиненного ущерба:
N п/п
Наименование имущества
Инвент. N
Балансовая стоимость
Степень повреждения имущества
Оценка причиненного ущерба
1
2
3
4
ИТОГО:
х
х
х
Итого причинен ущерб в размере _______ (_____________) рублей.
2. Настоящий Акт составлен в трех экземплярах: для Заказчика,
Исполнителя и врача ______________ ___________.
(Ф.И.О.)
Подписи Сторон
Исполнитель: ______________ _______ Заказчик: ______________ ______
__________________ /_______________ ______________ /_______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
Врач: ______________ /___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
