В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
______________ __________________
адрес______________ _____________
телефон ______________ __________
адрес электронной почты _________
от Заявителя (патентообладателя):
______________ __________________
(наименование организации или
Ф.И.О. физического лица)
адрес ______________ ____________
телефон ______________ __________
адрес электронной почты _________
Представитель Заявителя:_________
адрес ______________ ____________
телефон ______________ __________
адрес электронной почты _________
Патент (свидетельство)
N ______________ ________________
заявка N ______________ _________
Название изобретения, полезной
модели, промышленного образца,
зарегистрированных топологии
интегральной микросхемы,
программы для ЭВМ, базы данных
______________ __________________
______________ __________________
______________ __________________
Почтовый адрес: _________________
______________ __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации расторжения
зарегистрированного договора о распоряжении
исключительным правом
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 24.12.2015 N 1416
"О государственной регистрации распоряжения исключительным правом на
изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак
обслуживания, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы,
программу для ЭВМ, базу данных по договору и перехода исключительного права
на указанные результаты интеллектуальной деятельности без договора" прошу
зарегистрировать расторжение договора от "___"_________ ____ г. N _________
о распоряжении исключительным правом на ______________ ______ _____________
(изобретение, полезную модель, промышленный образец, зарегистрированные
топологии интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных),
вытекающим из патента (свидетельства) N ______ по заявке N ____ организации
______________ ____________________ ____________ или физическому лицу
(полное наименование, адрес, телефон)
______________ ______ _____________.
(Ф.И.О., адрес, телефон)
Приложения:
1. Квитанция об уплате пошлины в установленном размере
(Вариант: 1. Решение ___________ суда от "___"__________ ____ г.
N ________ (в случае расторжения зарегистрированного договора на
основании решения суда)).
2. Доверенность представителя Заявителя от "__"_____ ___ г. N _.
"___"_________ ____ г.
Заявитель (Представитель)
____________________ /____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
------------------------------------------------------------------
