Приложение
к Договору поставки лекарственных средств
от "__"___________ ____ г. N _____
ЗАКАЗ (ЗАЯВКА)
на поставку лекарственных средств
Покупатель: ______________ ____________________ ___________
Адрес: ______________ ____________________ _____________
Поставщик: ______________ ____________________ ____________
Адрес: ______________ ____________________ _____________
На основании п. _____ Договора поставки лекарственных средств от "__"___________ ____ г. N _____ Покупатель просит осуществить поставку лекарственных средств в следующем количестве и ассортименте:
N п/п
Наименование товара
Единица измерения
Количество товара
Примечания: ______________ ____________________ _______________
______________ ____________________ ____________________ _________.
______________ _______________
(должность)
______________ /____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------