Приложение 7
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 N 194
В инспекцию государственного
страхования по _____________
(городу, району)
от гр. ____________________,
(фамилия, имя, отчество)
прож. ______________ _______
(адрес местожительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ставлю Вас в известность, что ______________ ______ _____________
(фамилия, имя, отчество)
ий
заключивш-- в ______________ ____________ 19__ г. договор страхования
ая
к бракосочетанию в пользу ______________ __________________________
(фамилия, имя, отчество)
умер(ла) "___"____________ 19__ г.
Прилагаю: страховое свидетельство N _______________, свидетельство
загса о смерти (или его копию) N ______________ ______, выданное "___"
__________ 19__ г., квитанцию о последнем взносе N _____________ (если
этот взнос уплачен наличными деньгами).
"___"______________ 19__ г. ______________ ____________
(подпись)
______________ ____________________ __________________________
Настоящее заявление и указанные в нем документы принял
Инспектор ______________ ____________
(подпись)
"___"_______________ 19__ г.
----------------------------------------------------------------------
