Приложение N ___
к Договору добровольного
медицинского страхования
от "__"___________ ____ г. N ___
ПРОГРАММА ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Программа является обязательным приложением к Договору добровольного медицинского страхования от "__"___________ ____ г. N ___ (далее - Договор) и регламентирует:
- перечень оплачиваемых медицинских услуг, которые Страховщик предоставляет застрахованным лицам (далее - Застрахованные);
- перечень медицинских услуг, не оплачиваемых Страховщиком;
- перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги застрахованным лицам.
В соответствии с настоящей Программой Страховщик гарантирует предоставление и оплату специализированной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических (в том числе на дому), стационарных условиях, скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь, лечение в санаторно-курортных условиях.
2. Страховой случай.
Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение при заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, беременности, родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, а именно консультативной, лечебной, профилактической, восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
3. Состав медицинских услуг.
3.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
- первичная (доврачебная) медицинская помощь;
- лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, педиатра, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, врача ЛФК, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов; выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов;
- диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патолого-анатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
- методы традиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и т.д. в соответствии с лицензией медицинского учреждения;
- лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.д.;
- медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение;
- патронаж на дому детей от 0 до 1 года;
- профилактическая вакцинация;
- проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств;
- оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами.
3.2. Лечение в условиях стационара.
Застрахованному по программе стационарного обслуживания гарантируются предоставление и оплата медицинских услуг в палатах повышенной комфортности при необходимости его лечения в условиях стационара, включая:
- стоимость пребывания в медицинском учреждении;
- стоимость медицинского обслуживания (диагностических, лечебных процедур, в том числе реабилитационно-восстановительного лечения);
- стоимость услуг, связанных с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи;
- стоимость вспомогательных медицинских услуг;
- стоимость транспортировки в санитарном автомобиле;
- оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);
- проведение медицинской экспертизы;
- расходы по пользованию операционной, кабинетом по наложению гипса;
- индивидуальный пост;
- другие услуги по медицинским показаниям.
3.3. Стоматологическая помощь:
- профилактический осмотр с выдачей рекомендаций по необходимому лечению и уходу за полостью рта;
- лечение заболеваний полости рта;
- анестезия;
- рентгенография, визиография, другие обследования;
- терапевтическое лечение кариеса, пульпита, периодонтита, наложение пломб с применением композитных и светоотверждаемых материалов;
- снятие зубных отложений;
- покрытие зубов лаком;
- хирургическое лечение;
- другие необходимые обследования и манипуляции.
3.4. Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях:
- ______________ ____________________ _________________;
- ______________ ____________________ _________________.
4. Исключения из страхового покрытия.
4.1. Программа не предусматривает предоставление и оплату услуг по зубопротезированию, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с зубопротезированием.
4.2. Программа не предусматривает предоставление и оплату медицинской помощи при:
- терминальных онкологических, психических, инфекционных, венерических заболеваниях, а также заболевании СПИДом;
- выявлении всех форм туберкулеза, саркоидоза;
- необходимости проведения гемодиализа в связи с хронической почечной недостаточностью;
- сложных кардиохирургических операциях, операциях трансплантации органов и тканей, корректирующих операциях на магистральных сосудах, за исключением случаев, когда такая оплата специально согласована сторонами и заключен дополнительный договор страхования в отношении медицинских расходов, связанных с такими операциями.
4.3. Страховщик не несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратилось в медицинское учреждение:
- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;
- по поводу травм, ожогов, отморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;
- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
- в связи с оплатой услуг, лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем Страховщика или лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры;
- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями, если иное не оговорено договором;
- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;
- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.
4.4. Страховщик не оплачивает медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе Застрахованного в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования и (или) не согласованных со Страховщиком. При отсутствии в данном лечебном учреждении необходимых специалистов или диагностической аппаратуры Застрахованному осуществляются консультации и исследования в другом лечебном учреждении из числа сотрудничающих со Страховщиком.
5. Информирование и консультирование.
Все вопросы, связанные с получением Застрахованным медицинских услуг, адресуются в круглосуточную врачебно-диспетчерскую службу Страховщика:
контактное лицо: ______________ ____________________ _______;
(Ф.И.О. )
телефон: ______________ ____________________ ____________;
адрес электронной почты: ______________ ______ _______________.
------------------------------------------------------------------
