Приложение N 8
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ___ от ________ 20__ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)
______________ ____________________ ____________________ _________
(наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской
обязательного медицинского организации (филиала))
страхования)
(руб.)
N п/п
Наименование показателя
По данным страховой медицинской организации (филиала)
По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования
1.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе:
x
2.
Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
2.1.
по дифференцированным подушевым нормативам
2.2.
за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
2.3.
из средств нормированного страхового запаса
3.
Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
4.
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
x
5.
Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
x
6.
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
x
7.
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
x
7.1.
средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
7.2.
средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
x
7.3.
средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
x
7.4.
средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
x
7.5.
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
x
8.
Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
9.
Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода
x
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ______ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ______ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
------------------------------------------------------------------
