Приложение
к Договору о выпуске и обслуживании
кредитной банковской карточки _____
ЗАЯВЛЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТОЧКИ <1>
Прошу выдать мне карту (нужное отметить)
--¬ --¬ --¬ --¬
Корпоративную ¦ ¦ _____ _________ ¦ ¦ Локальную ¦ ¦ _____ _________ ¦ ¦
L-- L-- Банка L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ _______ /_____________: _____ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
L-- L-- L--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L----------
(заполняется Банком) Тип Карты
(заполняется Банком)
--¬ --¬
Валюта счета: ___________________ ¦ ¦ Рубли РФ ¦ ¦
L-- L--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Имя и фамилия латинскими буквами (желательно, как в загранпаспорте)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Прошу открыть мне специальный карточный счет (СКС) в валюте:
доллары США/евро/рубли (отметить нужное)
Дата рождения: Резидент РФ:
день месяц год да нет
--T-¬ --T-¬ --T-¬ --¬ --¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-- L-- L--
Если нерезидент, то указать государство
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Общегражданский паспорт: выдан когда
серия номер день месяц год
--------T--------------¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------------- L-+-- L-+-- L-+-+-+--
кем
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Координаты для связи:
телефон домашний телефон (по месту дополнительный
(по прописке) фактического проживания) контактный телефон
----------------------¬ ----------------------¬ ----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------- L---------------------- L----------------------
телефон рабочий
----------------------¬
¦ ¦
L----------------------
Адрес постоянной регистрации: государство почтовый индекс
-----------------T-------------¬
¦ ¦ ¦
L----------------+--------------
город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.
--------------------------------¬ ----------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------- L----------------------------------------
Адрес фактического проживания: государство почтовый индекс
-----------------T-------------¬
¦ ¦ ¦
L----------------+--------------
город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д.
--------------------------------¬ ----------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------- L----------------------------------------
Наличие других кредитов/группа риска
нет да N группы
--¬ -----T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L----+--------
Сумма запрашиваемого -----------¬ Сумма кредитного -----------¬
кредитного лимита в валюте ¦ ¦ лимита, утвержденная ¦ ¦
доллары США/евро/рубли ¦ ¦ Кредитным комитетом ¦ ¦
(отметить нужное) L----------- Банка L-----------
Девичья фамилия матери (будет использоваться как пароль при получении
информации по Вашей карточке в Банке):
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Прошу изготовленную карточку для получения мною направить в
подразделение Банка по адресу:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Прошу ежемесячно направлять выписки по моей карточке за прошедший месяц
по следующим реквизитам (при необходимости отметить нужное):
По факсу:
код города номер факса
----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
По электронной почте (e-mail)
------------------------------------¬
¦ @ ¦
L------------------------------------
--¬ --¬
Имеются ли другие пластиковые карточки да ¦ ¦ нет ¦ ¦
АО АКБ "___________" (отметить нужное) L-- L--
Если да, указать какие: ______________ ____________________ ________
Согласен с тем, что сумма запрашиваемого мною кредитного лимита по
результатам проверки представленной мною информации может быть уменьшена
Банком. Сумма кредитного лимита, утвержденная Кредитным комитетом Банка,
должна быть указана в Договоре о предоставлении в пользование международной
банковской кредитной карточки.
Дата Подпись Заявителя
----T---T---¬ -------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---- L-------------------------------------
Служебная информация (заполняется сотрудником Банка)
Ф.И.О. операционного работника, принявшего заявление
----------------------------------T---------------------T--------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------------------+--------+---------
подпись дата
Ф.И.О. сотрудника УПС
----------------------------------T---------------------T--------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------------------+--------+---------
подпись дата
Выпуск карты разрешаю: _______ (подпись) _______ (Ф.И.О.) ______ (дата)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер карты
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер СКС
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер ссудного счета
---------------------------------¬ ---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------- L---------------------------------------
Установлен кредитный лимит Установлена группа кредитного риска
---------------------------------¬ ---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------- L---------------------------------------
Дата
Сотрудник Банка
АО АКБ "______________"
____________________ /____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П. <2>)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с абз. 2 п. 1.6 Положения Банка России об эмиссии банковских карт и об операциях, совершаемых с использованием платежных карт N 266-П, эмиссия банковских карт для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц осуществляется кредитной организацией на основании договора, предусматривающего совершение операций с использованием банковских карт.
<2> С 07.04.2015 хозяйственные общества не обязаны иметь печать (Федеральный закон от 06.04.2015 N 82-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части отмены обязательности печати хозяйственных обществ").
------------------------------------------------------------------
