Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указания Банка России
от 06.04.2017 N 4347-У)
(форма)
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь ______________ ____________________ _______________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ ____________________ ______________ _________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________ ____________________ ____________________ ______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ______________ ____________________ _______________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на
срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник ______________ ____________________ ___________________
(полное наименование юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ __________
(фамилия, имя, отчество <*> физического лица)
______________ ____________________ ____________________ _________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________ ____________________ ____________________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес ______________ ____________________ ____________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________ ____________________ ____________________ ______
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ______________ ____________
Идентификационный номер транспортного средства ______________ _____________
Год изготовления транспортного средства ______________ ______ _____________
Мощность двигателя транспортного средства ______________ _________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ______________ ______ _________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________ ____________________ _______
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ______________ _________ Кузов (прицеп) N __________________
Документ о регистрации транспортного средства ______________ ______________
(паспорт транспортного
______________ ____________________ ____________________ __________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
______________ __________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________ ______ _______________
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического
осмотра:
______________ ____________________ __________
(номер) (дата очередного технического осмотра)
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее
3. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители
N п/п
Фамилия, имя, отчество <*>
Дата рождения
Водительское удостоверение (серия, номер)
Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
средства ______________ ____________________ ____________________,
(серия) (номер)
страховщик ______________ ____________________ ___________________.
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных
данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в
течение последнего календарного года ______________ ______ _______________
______________ ____________________ ____________________ __________
Страховой полис ______________ _________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении
транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем
организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих
станций технического обслуживания:
Наименование станции технического обслуживания
Адрес места нахождения
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь ______________ (______________ ___________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка
Коэффициент
Итого
территории преимущественного использования транспортного средства
наличия или отсутствия страховых выплат
возраста и стажа водителей
сезонного использования транспортного средства
краткосрочного страхования
мощности двигателя легкового автомобиля
применяемый при использовании транспортного средства с прицепом
применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ
КТ
КБМ
КВС
КС
КП
КМ
КПР
КН
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную
систему по обязательному страхованию: ______________ ____________
(номер) (дата)
7. Особые отметки ______________ ____________________ _____________
______________ ____________________ ____________________ __________
Страховщик/представитель страховщика _________ (______________ ___________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
------------------------------------------------------------------