Приложение N 1
к Договору об оказании услуг
по регистрации доменного имени
от "___"________ ____ г. N ___
Заявка
заказчика от "___"______ ____ г. N ___
______________ ______ _____________, именуемый в дальнейшем "Заказчик",
(наименование или Ф.И.О.)
в лице ______________ ______ __________________, действующего на основании
(Ф.И.О., должность, если Заказчик -
юридическое лицо)
______________ ____________________ ____________________ _________,
(дата, номер доверенности или наименование учредительного документа)
в соответствии с п. 1.1 Договора от "___"___________ ____ г. N _____ просит
оказать услуги по ______________ ____________________ _____________
(регистрации/перерегистрации/резервированию)
доменного имени в домене _______________, а именно: ______________ _______
______________ _________________ (подбор доменного имени/проверка доменного
имени в следующих зонах: ______________ ______ ______________ /направление
в реестр доменных имен заявки на регистрацию доменного имени в зоне
______________ _______________ /______________ ______ __________________).
(и/или указать иное)
1. Сведения о Заказчике:
1.1. Наименование или Ф.И.О. - ______________ _________________.
1.2. ИНН Заказчика - ______________ ________________________.
1.3. Адрес местонахождения/места жительства - _________________.
1.4. Контактные телефоны - ______________ ______ _____________.
1.5. Факс - ______________ ____________________ __________.
1.6. Адрес электронной почты - ______________ _________________.
1.7. Паспортные данные и дата рождения (если Заказчик - физическое лицо или индивидуальный предприниматель): ______________ ________________.
2. Сведения о домене:
2.1. Логин: ______________ ____________________ __________.
2.2. Имя регистрируемого домена: ______________ _______________.
2.3. Административный пароль: ______________ __________________.
2.4. Технический пароль: ______________ ______ _______________.
Заказчик:
__________ /______________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
------------------------------------------------------------------