Приложение N ____
к Договору
на право размещения платежных
терминалов самообслуживания
Электронный реестр платежей
N п/п
N терминала
Номер квитанции
Дата платежа по квитанции
Вид платежа
Сведения о плательщике
Сумма платежа по квитанции
Данные платежного поручения
Реквизиты банка
Фамилия Имя Отчество
Адрес
N
Дата
Сумма
КБК
ОКАТО
Назначение платежа
БИК
ИНН
КПП
Наименование банка
1
За выдачу н/з
2
3
4
5
Администратор Агент Банк
------------------------------------------------------------------
