Приложение N __
к Агентскому договору
на организацию медицинского обслуживания
сотрудников принципала
"___"__________ ____ г. N ____
Отчет агента
за _______________ месяц _________ г.
по организации медицинского обслуживания
сотрудников принципала
г. __________
"___"________ ____ г.
______________ ________________, именуем__ в дальнейшем "Агент", в лице
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя
______________ ____________________ __________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ____________________ ________________, во исполнение
(устава, положения, доверенности, свидетельства
о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя)
Агентского договора на организацию медицинского обслуживания сотрудников
Принципала от "___"________ ____ г. N ____ (далее - Договор) оформил
настоящий Отчет о следующем:
1. Агент в период с "____"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г.
по поручению Принципала совершил за вознаграждение от имени и за счет
Принципала действия по организации оказания медицинских услуг сотрудникам
Принципала, указанным в Приложении N ___ к Договору (далее - Сотрудники),
а именно: ______________ ____________________ ____________________.
(виды медицинских услуг)
При этом Агент:
1.1. В интересах Принципала и его сотрудников в соответствии
с действующим законодательством Российской Федерации совершил действия,
необходимые для организации медицинского обслуживания сотрудников
Принципала в медицинских организациях, в том числе - ______________ ______,
(наименования,
______________ ___________________, ______________ ______ _______________.
ИНН, адреса, медицинский профиль каждого)
1.2. Собрал, оформил и представил в медицинские организации документы, необходимые для организации медицинского обслуживания сотрудников Принципала.
1.3. Представил интересы Принципала в медицинских организациях при оказании медицинских услуг, связанные с исполнением поручения по Договору.
1.4. Совершил иные действия, необходимые для выполнения поручения.
2. При исполнении поручения Агент руководствовался следующими указаниями Принципала: ______________ _______________.
3. Агент сообщил Принципалу по его требованию все сведения о ходе исполнения поручения, в том числе ____________________.
4. Агент передал Принципалу в течение ____ (______) дней документы, информацию, материалы, полученные в ходе исполнения Договора.
5. Вознаграждение Агента составило ______ (______________) рублей.
6. При исполнении поручения Агент за свое вознаграждение произвел
следующие расходы: ______________ ____________________ ____________,
подтверждаемые ______________ _______________.
(доказательства расходов)
7. Настоящий Отчет составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
8. В случае отсутствия обоснованных возражений по отчету со стороны Принципала в течение ___ дней с момента его получения, отчет считается принятым <1>.
9. Приложения:
9.1. Документы, подтверждающие расходы Агента, произведенные при исполнении поручения Принципала.
9.2. ______________ ______ _____________.
Отчет сдал:
Агент ___________ /__________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
Отчет принял:
"____" ___________ ____ г.
Принципал ___________ /___________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 3 ст. 1008 Гражданского кодекса Российской Федерации принципал, имеющий возражения по отчету агента, должен сообщить о них агенту в течение тридцати дней со дня получения отчета, если соглашением сторон не установлен иной срок. В противном случае отчет считается принятым принципалом.
------------------------------------------------------------------
