______________ ____________________ ____________
(наименование, ИНН, ОГРН, адрес страховщика)
Журнал начат "___"__________ ____ г.
Журнал окончен "___"__________ ____ г.
Журнал учета <1>
досрочно прекращенных договоров обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
N п/п
Ф.И.О. или наименование страхователя
Адрес, ИНН страхователя
Договор страхования (дата заключения, номер)
Страховой полис (дата выдачи, номер)
Дата вступления Договора в силу
Планируемая дата окончания действия договора
Страховая сумма
Страховая премия
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Изменения договора страхования
Страховые случаи по договору (даты, заявления, суть)
Страховые выплаты по договору (даты, суммы, основания)
Отказы в выплатах по договору страхования (даты, основания)
Досрочное прекращение договора страхования
Примечания (сострахование, неурегулированные претензии, судебные споры и т.д.)
причина, основание
дата
сумма возврата страховой премии
дата возврата страховой премии
10
11
12
13
14
15
16
17
18
На каждой странице:
Лицо, ответственное за ведение журнала: _____________ /_________________
--------------------------------
<1> В соответствии с пп. "с" п. 1 ст. 26 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" профессиональным объединением страховщиков устанавливаются правила, обязательные для профессионального объединения и его членов и содержащие требования в отношении в том числе порядка ведения и предоставления журналов учета заключенных договоров обязательного страхования, договоров сострахования, журналов учета убытков и досрочно прекращенных договоров страхования, договоров сострахования.
------------------------------------------------------------------
