Приложение N 1
к Приказу МОФОМС
от 15 июля 2009 г. N 137
АКТ
СВЕРКИ ДОГОВОРОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ЗА ____________________ 200_ Г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель филиала МОФОМС
(должность, Ф.И.О. полностью) ______________ __________________________,
с одной стороны и представитель СМО
(должность, Ф.И.О. полностью) ______________ __________________________,
с другой стороны составили настоящий Акт в том, что проверено ___ договоров
ОМС работающих граждан, из которых исключению из Сводного реестра договоров
со страхователями подлежат ____ договоров.
Сведения представлены в приложении к Акту.
Директор территориального
подразделения СМО ______________ __________ "___" _________ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
Директор филиала МОФОМС ______________ __________ "___" _________ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
------------------------------------------------------------------
