Договор N ___
об оказании платных медицинских услуг
работнику, являющемуся иностранным
гражданином (или лицом без гражданства)
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ____________________ __________________________,
(наименование или Ф.И.О.)
именуем__ в дальнейшем "Клиент", в лице ______________ ___________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ__ на основании ______________ ____________________ __________,
(Устава, доверенности или паспорта)
______________ ____________________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., паспортные данные)
именуемый в дальнейшем "Пациент", и "______________ ______ _____________",
(наименование или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ______________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ__ на основании ______________ ____________________ __________,
(Устава, доверенности или паспорта)
______________ ____________________ __________________________ <1>,
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ или сведений об индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП, с указанием органа, осуществившего
государственную регистрацию)
______________ ____________________ ____________________ _________,
(номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата
ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с
лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего
ее лицензирующего органа)
совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий договор (далее -
Договор) о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель на основании обращения Клиента обязуется оказывать следующие медицинские услуги <2>: первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь в неотложной форме, работнику Клиента - Пациенту, а Клиент уплачивает Исполнителю вознаграждение в размере, порядке и сроки, которые установлены настоящим Договором.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения:
______________ __________________ либо выезжает в организацию Клиента для оказания неотложной помощи по адресу: ______________ ___________________.
При необходимости выезда в организацию Клиента все расходы Исполнителя оплачивает Клиент из расчета ______________ ___________________.
1.3. Медицинские услуги должны быть предоставлены в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, в том числе предъявляемыми к качеству медицинских услуг.
1.4. В медицинской карте Пациента от "___"________ ____ г. N ___ указываются все его пожелания, жалобы, поставленный ему диагноз, предложенные варианты лечения и выбранный Пациентом вариант. Под указанной информацией должны стоять подписи Пациента лечащего врача (иного специалиста), дата внесения записи и номер договора.
(Вариант. 1.5. Пациент также имеет право на получение платных немедицинских услуг (вариант: бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых Исполнителем дополнительно при оказании медицинских услуг.)
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Клиента и Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения о:
а) порядках оказания и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг;
б) данных о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) данных о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) других сведениях, относящихся к предмету настоящего Договора.
2.1.2. Оказывать Пациенту с предварительного уведомления и только
с согласия Клиента услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего Договора,
а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии
с требованиями ______________ ____________________ _______________.
(указать стандарты и требования к медицинским услугам
на территории Российской Федерации)
2.1.3. Представить Клиенту и Пациенту список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.5. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.6. До _____ числа каждого месяца представлять Клиенту и Пациенту ежемесячно (ежеквартально) письменные отчеты о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
2.1.7. Представлять Клиенту и Пациенту материалы и заключения о ходе оказания услуг в печатном виде.
2.1.8. Давать при необходимости по просьбе Клиента и Пациента разъяснения о ходе оказания услуг заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.1.9. Представлять для ознакомления по требованию Клиента и Пациента:
а) копию учредительного документа Исполнителя, положение о его филиале (отделении, другом территориально обособленном структурном подразделении), участвующем в предоставлении платных медицинских услуг;
б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с данной лицензией.
2.1.10. Предоставляет по требованию Пациента в доступной для него форме информацию:
- о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
- об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.11. Соблюдать порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
2.1.12. Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Соблюдать Правила оказания медицинских услуг Исполнителя (Приложение N 1).
2.2.2. По запросу Исполнителя представить ему необходимые документы и материалы, предусмотренные Перечнем (Приложение N 2).
2.2.3. Кроме того Пациент обязан:
- информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;
- соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения;
- выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.
2.3. Клиент обязан:
2.3.1. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
2.3.2. Подписывать своевременно отчеты (акты) об оказании услуг Исполнителем (Приложение N 3).
2.4. Исполнитель имеет право:
2.4.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до представления необходимой информации.
2.4.2. Требовать от Пациента соблюдения правил оказания медицинских услуг.
2.4.3. Получать вознаграждение за оказание услуг по настоящему Договору.
2.5. Пациент и Клиент имеют право:
2.5.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора.
2.5.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
2.6. Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и оплачивается дополнительно. Предоставление дополнительных услуг Пациенту должно быть согласовано с Клиентом в кратчайшие сроки посредством ______________ ______ _____________.
2.7. До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомляет Клиента и Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (работающего у него медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
2.8. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
2.9. Исполнителем после исполнения настоящего Договора выдаются Пациенту медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
3. ПОРЯДОК ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА
3.1. Условия получения Пациентом медицинских услуг:
______________ ____________________ ____________________ _________.
(варианты: вне медицинской организации; амбулаторно; в дневном стационаре;
стационарно; указать организационные моменты, связанные
с оказанием медицинских услуг)
3.2. Исполнитель ежемесячно (ежеквартально) представляет Клиенту и Пациенту письменные отчеты (акты) о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
3.3. Подписываемые Сторонами отчеты (акты) об оказании услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Клиенту и Пациенту.
3.4. Отчеты (акты) представляются Исполнителем до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
3.5. Пациент и Клиент обязуются рассмотреть и подписать отчеты (акты), представленные Исполнителем, в течение _____ дней с момента их получения при условии отсутствия у Клиента и Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем услугам.
При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Клиент и Пациент указывают об этом в отчете (акте) и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывают отчет (акт) и передают один экземпляр Исполнителю.
3.6. При оказании услуг, не указанных в перечне, в соответствии с предусмотренным п. 2.6 Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Пациенту дополнительный отчет (акт) (Приложение N 3), который после подписания Сторонами является подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Клиенту и Пациенту.
3.7. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Клиента и Пациента.
Без согласия Клиента Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
3.8. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3.9. В случае отказа Клиента и Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. При этом Клиент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
3.10. К отношениям, связанным с исполнением настоящего Договора, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
4. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
4.1. Стоимость оказания первичной медицинской помощи и неотложной медицинской помощи определяются в соответствии с Прейскурантом Исполнителя.
В стоимость оказанных услуг включается НДС.
Счет за оказанные услуги выставляется Клиенту вместе с Актом об оказании услуг (Приложение N 4) в сроки ______________ ______ _________________.
4.2. Клиент обязан оплатить выставленный счет в сроки ______________ _______ следующим способом: ______________ _______________.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Клиентом и Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
5.2. Нарушение установленных настоящим Договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой Клиенту неустойки в порядке и размере, которые определяются Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (вариант: неустойки в размере _____% за каждый день просрочки от стоимости услуги, срок оказания которой нарушен Исполнителем).
5.3. По соглашению (договору) Сторон указанная в п. 5.2 настоящего Договора неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления Пациенту дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.
5.4. Ни одна из Сторон не будет нести ответственности за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.
5.5. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее _____ (__________) дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
5.6. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.7. Исполнитель и его работники, оказывающие услуги по настоящему Договору, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании Пациенту медицинской помощи.
6. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
6.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
6.2. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
7.1. Срок действия настоящего Договора - ______________ ______________.
7.2. Настоящий Договор может быть изменен по соглашению Сторон, составленному в письменной форме и подписанному Сторонами.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут:
7.3.1. По соглашению Сторон.
7.3.2. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг.
7.3.3. По иным основаниям, установленным действующим законодательством Российской Федерации.
7.4. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
8. ИНЫЕ УСЛОВИЯ
8.1. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.
8.2. Настоящий Договор составлен в 3 (трех) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.3. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
8.3.1. Правила оказания медицинских услуг (Приложение N 1).
8.3.2. Перечень представляемых документов и материалов (Приложение N 2).
8.3.3. Отчет (акт) об оказанных медицинских услугах (Приложение N 3).
8.3.4. Акт об оказании услуг (Приложение N 4).
9. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Клиент: Исполнитель:
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
(наименование юридического лица) (наименование юридического лица)
Юридический/почтовый адрес: ________ Юридический/почтовый адрес: _________
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
ИНН/КПП ______________ _____________ ИНН/КПП ______________ ______________
ОГРН ______________ ________________ ОГРН ______________ _________________
Телефон: __________ Факс: __________ Телефон: __________ Факс: ___________
Адрес электронной почты: ___________ Адрес электронной почты: ____________
Банковские реквизиты:_______________ Банковские реквизиты:________________
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
(вариант: (вариант:
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
Адрес: ______________ ______________ Адрес: ______________ _______________
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
Паспортные данные: _________________ Паспортные данные: __________________
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
Телефон: ______________ ____________ Телефон: ______________ _____________
Адрес электронной почты: ___________ Адрес электронной почты: ____________
Счет ______________ _______________) Счет ______________ ________________)
Пациент:
______________ ______ _____________
(Ф.И.О.)
Адрес: ______________ ______________
______________ ______ _____________
Паспортные данные: _________________
______________ ______ _____________
Телефон: ______________ ____________
Адрес электронной почты: ___________
ПОДПИСИ СТОРОН:
Клиент: Исполнитель:
_____________ /________________ / ______________ /_______________ /
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
Пациент:
_____________ /________________ /
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> С 01.01.2017 факт внесения записи в реестр зарегистрированных лиц подтверждается Листом записи Единого государственного реестра (Приказ ФНС России от 12.09.2016 N ММВ-7-14/481@ "Об утверждении формы и содержания документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, признании утратившими силу отдельных приказов и отдельных положений приказов Федеральной налоговой службы").
<2> Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности. Наименование оказываемых медицинских услуг возможно указывать с учетом положений Приказа Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
<3> На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора (п. 19 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006).
------------------------------------------------------------------
