Приложение N 3
к Договору облигаторного
пропорционального перестрахования
от "__"___________ ____ г. N ___
Бордеро N ___
г. __________
"__"___________ ____ г.
Список застрахованных лиц
Номер полиса
Количество застрахованных по полису
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Место жительства
Страна пребывания
Период страхования
Страховая сумма
Страховая премия
Итого: ______________ ____________________ ___________
Подписи сторон:
Перестраховщик: Перестрахователь:
"__"___________ ____ г. "__"___________ ____ г.
______________ /______________ ______________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------
