Приложение N ______
к Договору об оказании медицинских услуг
несовершеннолетнему пациенту
от "___"___________ ____ г. N ______
СМЕТА
медицинских услуг, оказываемых по договору
несовершеннолетнему пациенту
______________ ____________________ __________
(Ф.И.О. и дата рождения пациента)
N п/п
Наименование медицинской услуги
Объем оказываемой услуги
Цена 1 ед. услуги
Стоимость услуги
1
2
3
4
Итого:
Х
Х
ПОДПИСИ СТОРОН:
Медицинский центр: _____________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Заказчик: _____________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------------------------------------------
