Приложение
к Договору
на право размещения
платежных терминалов самообслуживания
Форма квитанции
--------------------T-----------------------------------------------------¬
¦ Банк ¦ ¦
¦ ¦ИНН КПП ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Р/счет ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦БИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------------------------------------+
¦ Кассир ¦Плательщик: ¦
¦ ¦Адрес: ¦
¦ +--------------------------T--------------T-----------+
¦ ¦Вид платежа ¦Дата ¦Сумма ¦
¦ +--------------------------+--------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦
¦ +--------------------------+--------------+-----------+
¦ ¦Плательщик ¦
L-------------------+------------------------------------------------------
КВИТАНЦИЯ
______________ _________________
Банк XXXXXXXXXXXXX
БИК XXXXXXXXX ИНН XXXXXXXXX
К/С XXXXXXXXXXXXXXXX
Телефон XXXXXXXXXXXXXX
Код операции XXXXXXXXXXXX
Терминал N XXXXXXXXXXXXXX
Дата: Время:
Сумма платежа XXXX.XX
Получатель: XXXXXXXXXXXXX
ИНН получателя: XXXXXXXXXX
Счет получателя: XXXXXXXXXXXXXXXXX
КПП: XXXXXXXXX
БИК: XXXXXXXXX
Вид платежа:
XXXXXXXXXXXXXXXXX
Плательщик: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Адрес: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Подтверждение платежа клиентом __________
Администратор Агент Банк
------------------------------------------------------------------
