Договор N ____
на предоставление платных медицинских услуг
недееспособному гражданину
г. ______________
"__"___________ ____ г.
______________ __________, ОГРН ______________, ИНН/КПП ______________, именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________ от "___"_________ ____, выданной ______________ ________, адрес: ______________ _______________, телефон: ______________, на оказание ______________ ________ услуг (работ), в лице ______________ ________, действующ___ на основании ____________________, с одной стороны, и ______________ _______________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик", в лице, являюще______________ ____________, действующ___ на основании ______________ ________ в интересах недееспособного(ной) ______________ ________, именуем__ в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем:
Понятия, используемые в настоящем Договоре
Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:
платные медицинские услуги - медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
пациент - физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
заказчик - физическое (юридическое) лицо, приобретающее платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу пациента;
исполнитель - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям (пациентам).
1. Предмет Договора
1.1. По настоящему Договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Заказчика в интересах Пациента, обязуется оказать Пациенту медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями и требованиями, установленными законодательством об охране здоровья, а Заказчик обязуется оплатить данные услуги.
1.2. Перечень и стоимость медицинских услуг, предоставляемых по настоящему Договору, определяются Сторонами отдельно в Приложении, и Смете, которые являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
1.3. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
1.4. Сроки оказания медицинских услуг по настоящему Договору:
1.4.1. Начало оказания услуг - ______________ __________.
1.4.2. Окончание оказания услуг - ______________ _______.
1.5. Исполнитель после исполнения настоящего Договора выдает Заказчику медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние здоровья Пациента после получения платных медицинских услуг.
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Оказать Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с Перечнем оказываемых пациенту платных медицинских услуг, действующим в медицинской организации, качество которых должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
2.1.2. Оказывать медицинские услуги в полном объеме в соответствии с настоящим Договором после внесения Заказчиком денежных средств в порядке и сроки, установленные в настоящем Договоре, с соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.1.3. Предоставлять Заказчику по его требованию и в доступной для него форме информацию:
2.1.3.1. О состоянии здоровья Пациента, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения.
2.1.3.2. Об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
2.1.4. Обеспечить участие высококвалифицированного медицинского персонала для предоставления услуг по настоящему Договору.
2.1.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных Договором, предупредить об этом Заказчика.
Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и оплачивается дополнительно.
2.1.6. Без согласия Заказчика Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
2.1.7. Незамедлительно извещать Заказчика о невозможности оказания необходимой медицинской помощи по настоящему Договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания медицинских услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. Отказаться от исполнения настоящего Договора в случае невыполнения Пациентом рекомендаций медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу.
2.2.2. При выявлении противопоказаний к оказываемым услугам отказать Пациенту в проведении лечебно-диагностических процедур.
2.3. Заказчик обязуется:
2.3.1. Оплатить стоимость услуг, указанных в Перечне медицинских услуг, оказываемых по настоящему Договору (Приложение N ____ к настоящему Договору), в порядке и сроки, установленные разделом 3 настоящего Договора в размере, согласованном Сторонами в Смете, являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора.
2.3.2. Предоставить Исполнителю данные предварительных исследований и консультаций специалистов, проведенных вне медицинской организации Исполнителя (при их наличии), а также сообщить все известные сведения о состоянии здоровья Пациента, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход лечения.
2.3.3. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления медицинских услуг по настоящему Договору.
2.3.4. Обеспечить выполнение Пациентом всех медицинских предписаний, назначений, рекомендаций Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения.
2.4. Заказчик вправе:
2.4.1. Получать информацию об Исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах.
2.4.2. Выбрать врача (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), оказывающего необходимые медицинские услуги Пациенту.
2.4.3. Отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов.
3. Порядок исполнения Договора
3.1. Условия получения Пациентом медицинских услуг: ___________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(варианты: вне медицинской организации; амбулаторно;
в дневном стационаре; стационарно; указать организационные моменты,
связанные с оказанием медицинских услуг)
3.2. Исполнитель ежемесячно (ежеквартально) представляет Заказчику письменные отчеты (акты) о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
3.3. Подписываемые Сторонами отчеты (акты) об оказании услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Заказчику.
3.4. Отчеты (акты) представляются Исполнителем до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
3.5. Заказчик обязуется рассмотреть и подписать отчеты (акты), представленные Исполнителем, в течение _____ дней с момента их получения при условии отсутствия у Заказчика каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем услугам.
При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Заказчик указывает об этом в отчете (акте) и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает отчет (акт) и передает один экземпляр Исполнителю.
3.6. При оказании услуг, не указанных в перечне, в соответствии с предусмотренным п. 2.1.5 настоящего Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Заказчику дополнительный отчет (акт), который после подписания Сторонами является подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту.
4. Стоимость услуг и порядок оплаты
4.1. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему Договору, определяется согласно Прейскуранту платных медицинских услуг Исполнителя, действующему на момент заключения настоящего Договора, и количества необходимых услуг на основании Приложения N ___, подписываемого Сторонами.
4.2. Оплата Заказчиком услуг Исполнителя осуществляется путем перечисления средств на расчетный счет Исполнителя, указанный в настоящем Договоре, или наличными денежными средствами в кассу Исполнителя.
4.3. Заказчику в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг, а именно: ___________________ (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)).
4.4. При подписании настоящего Договора Исполнитель составляет и передает Заказчику Смету на конкретные услуги, оказываемые по настоящему Договору в соответствии с их перечнем (Приложение N __).
4.5. Оплата оказываемых медицинских услуг осуществляется в следующие сроки ______________ ____________.
5. Ответственность Сторон и форс-мажорные обстоятельства
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.3. Риск причинения вреда жизни и здоровью Пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью, застрахован по договору N ______ от "__"___________ ____ г.
5.4. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном либо меньшем объеме, чем предусмотрено настоящим Договором, в случаях предоставления Заказчиком неполной информации о здоровье Пациента в соответствии с пп. 2.3.2 настоящего Договора либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных пп. 2.3.4 настоящего Договора.
5.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли предвидеть или предотвратить.
5.6. При наступлении обстоятельств, указанных в п. 5.5 настоящего Договора, каждая Сторона должна без промедления известить о них в письменном виде другую Сторону.
Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также официальные документы, удостоверяющие наличие этих обстоятельств и, по возможности, дающие оценку их влияния на возможность исполнения Стороной своих обязательств по настоящему Договору.
5.7. В случае наступления обстоятельств, предусмотренных в п. 5.5 настоящего Договора, срок выполнения Стороной обязательств по настоящему Договору отодвигается соразмерно времени, в течение которого действуют эти обстоятельства и их последствия.
5.8. Если наступившие обстоятельства, перечисленные в п. 5.5 настоящего Договора, и их последствия продолжают действовать более двух месяцев, Стороны проводят дополнительные переговоры для выявления приемлемых альтернативных способов исполнения настоящего Договора.
6. Разрешение споров
6.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть при исполнении условий настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров.
6.2. Споры, не урегулированные путем переговоров, разрешаются в судебном порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
7. Срок действия Договора. Порядок изменения
и расторжения Договора
7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его обеими Сторонами и действует до момента полного исполнения Сторонами всех взятых на себя обязательств.
7.2. Условия настоящего Договора могут быть изменены по взаимному согласию Сторон путем подписания письменного соглашения.
8. Заключительные положения
8.1. До заключения настоящего Договора Исполнитель в письменной форме уведомил Заказчика о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
8.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными представителями Сторон.
8.3. Стороны обязуются письменно извещать друг друга о смене реквизитов, адресов и иных существенных изменениях.
8.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.5. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
8.6. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются приложения:
8.6.1. Перечень медицинских услуг, оказываемых по настоящему Договору (Приложение N ____).
8.6.2. Договор страхования N ______ от "__"___________ ____ г. (Приложение N ____).
8.6.3. Смета (Приложение N ____).
8.6.4. Отчет (акт) об оказании медицинских услуг.
8.6.5. ______________ ______ ______________.
9. Реквизиты и подписи Сторон
Исполнитель: Заказчик:
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
ОГРН ______________ ИНН ___________ ______________ ______ _____________
Юридический/почтовый адрес: _______ Паспорт: серия ______ N ____, выдан
______________ ______ _____________ "__"___________ ____ г. ___________
______________ ______ _____________ Адрес места жительства: ___________
Р/с ______________ ________________ ______________ ______ _____________
в банке ______________ ____________ Тел.: ______________ ______________
к/с ______________ ________________ ______________ ______ _____________
Тел.: ________ Факс: ______________ Пациент:
______________ ______ _____________
Паспорт: серия ______ N ____, выдан
"__"___________ ____ г. ___________
______________ ______ _____________
Адрес места жительства: ___________
______________ ______ _____________
Исполнитель: Заказчик:
______________ /______________ __________________ /_______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
