Договор N _____
безвозмездного оказания медицинских услуг
г. ________________ "___"__________ ____ г.
______________ ______ _____________, именуем__ в дальнейшем "Пациент",
(Ф.И.О.)
в лице ______________ ______ __________________, действующ___ на основании
______________ __________, с одной стороны и ______________ _____________,
(наименование)
именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ _____________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании ______________ ____________________ _________,
(Устава, доверенности)
сертификата от "___"__________ ____ г. N _________________ и лицензии от
"___"___________ ____ г. N ________, выданной ______________ ___________, с
другой стороны, вместе также именуемые "Стороны", заключили настоящий
Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется безвозмездно
оказать ему медицинские услуги по ______________ ______ __________________
(вид медицинских услуг) <1>
(далее - медицинские услуги) в порядке и в сроки, установленные настоящим
Договором.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу:
______________ _________________ в соответствии с установленными Правилами
(Приложение N ___).
1.3. Диагноз Пациенту был поставлен ______________ ___________________.
(исполнитель или наименование
иной медицинской организации)
1.4. Пациент выбирал вариант лечения из следующих предложенных ему
вариантов медицинских услуг (лечения):
1.4.1. ______________ ____________________ ___________________.
(вид медицинских услуг, исход, все возможные негативные
последствия, противопоказания к применению)
1.4.2. ______________ ____________________ __________.
1.4.3. ______________ ____________________ __________.
1.5. В медицинской карте Пациента от "___"__________ ____ г. N _______ указываются все его пожелания, жалобы, поставленный ему диагноз, предложенные варианты лечения и выбранный Пациентом вариант. Под указанной информацией должна стоять подпись Пациента, лечащего врача (иного специалиста), дата внесения записи и номер Договора.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении Исполнителя (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне бесплатных и платных медицинских услуг с указанием стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.2. Оказывать Пациенту услуги, предусмотренные п. 1.1 настоящего
Договора, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с
требованиями ______________ ____________________ _________________.
(стандарты и требования к медицинским услугам на территории
Российской Федерации)
2.1.3. Представить Пациенту список своих сотрудников, обладающих специальным образованием и профессиональными навыками, для ознакомления и закрепления за ним специалистов и/или лечащего врача, которые будут оказывать медицинские услуги.
2.1.4. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.5. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.6. До _____ числа каждого месяца представлять Пациенту ежемесячно (ежеквартально) письменные отчеты о ходе оказания услуг по настоящему Договору.
2.1.7. Представлять Пациенту материалы и заключения о ходе оказания услуг в печатном виде.
2.1.8. Давать при необходимости по просьбе Пациента разъяснения о ходе оказания услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.2. Пациент обязуется:
2.2.1. Соблюдать Правила оказания медицинских услуг Исполнителя (Приложение N ____).
2.2.2. По запросу Исполнителя предоставить ему необходимые документы и материалы, предусмотренные Перечнем (Приложение N ___).
2.2.3. Подписывать своевременно акты сдачи-приемки оказанных услуг Исполнителем (Приложение N ____).
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.
2.3.2. Требовать от Пациента соблюдения Правил оказания медицинских услуг.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Получать от Исполнителя услуги в соответствии с п. 1.1 настоящего Договора.
2.4.2. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.5. Предоставление Исполнителем дополнительных услуг оформляется дополнительным соглашением Сторон и при необходимости оплачивается в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006.
2.6. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
3. ПОРЯДОК ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА
3.1. Исполнитель ежемесячно (ежеквартально) представляет Пациенту письменные отчеты о ходе оказания услуг по настоящему Договору, а также акт сдачи-приемки оказанных услуг (Приложение N ____).
3.2. Подписываемые Сторонами акты сдачи-приемки оказанных услуг являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту.
3.3. Отчеты о ходе оказания услуг и акты сдачи-приемки оказанных услуг представляются Исполнителем до _____ числа месяца, следующего за отчетным периодом.
3.4. Пациент обязуется рассмотреть отчеты и подписать акты, представленные Исполнителем, в течение ______ дней с момента их получения при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем услугам.
При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Пациент указывает об этом в акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает отчет (акт) и передает один экземпляр Исполнителю.
3.5. При оказании услуг, не указанных в п. 1.1 настоящего Договора, в соответствии с предусмотренным п. 2.5 настоящего Договора дополнительным соглашением Исполнитель представляет Пациенту дополнительные отчет и акт, которые после подписания Сторонами являются подтверждением оказания дополнительных услуг Исполнителем Пациенту.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента.
4.2. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Пациент вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть настоящий Договор и потребовать возмещения убытков.
4.3. Ни одна из Сторон не будет нести ответственность за полное или частичное неисполнение другой Стороной своих обязанностей, если неисполнение будет являться следствием обстоятельств непреодолимой силы, таких, как пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия или другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон, препятствующие выполнению настоящего Договора, возникшие после заключения Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства.
4.4. Сторона, для которой сделалось невозможным исполнение обязательств по Договору, обязана не позднее _____ дней с момента их наступления и прекращения в письменной форме уведомить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
5. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
5.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
5.2. При неурегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует до полного исполнения ими своих обязательств по нему.
Начало оказания услуг - с "___"________ ____ г.
Окончание оказания услуг - "___"________ ____ г.
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
6.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.
7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ
7.1. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.
7.2. Во всем остальном, что не урегулировано настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
7.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются Приложения:
7.4.1. Правила оказания медицинских услуг (Приложение N ___).
7.4.2. Перечень предоставляемых документов и материалов (Приложение N ____).
7.4.3. Отчет о ходе оказания услуг (Приложение N ____).
7.4.4. Акт сдачи-приемки оказанных услуг (Приложение N ____).
8. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Исполнитель: Пациент:
"______________ ____________" Фамилия, имя, отчество ____________
Юридический/почтовый адрес: Паспорт: серия ____ N ______, выдан
______________ ______________ ______________ ______ _____________
______________ ______________ "___"_________ ____ г.
ИНН/КПП ______________ ______ Адрес места регистрации:
ОГРН ______________ _________ ______________ ______ _____________
Расчетный счет ______________ Телефон: ______________ ___________
в ______________ ______ банке Адрес электронной почты: __________
К/с ______________ __________ Счет ______________ _______________
БИК ______________ __________
ОКПО ______________ _________
Телефон: ____________________
Факс: ______________ ________
Адрес электронной почты: ____
ПОДПИСИ СТОРОН:
Исполнитель: Пациент:
______________ /___________ / ____________ /_______________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, устанавливается в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации (ч. 4, п. 1 ч. 5 ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
------------------------------------------------------------------
