Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного надзора
в области промышленной безопасности
на объектах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации
Рекомендуемый образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
______________ ______ ______________ _______________________
(наименование подразделения, осуществляющего федеральный
государственный надзор)
Адрес ______________ _________________
Телефон ______________ _________________
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
проверки соблюдения требований промышленной безопасности
N ____
______________ __________ ______________ ____________
(место составления акта) (дата составления акта)
На основании ______________ ______ ______________ _____________________
(документ, на основании которого проведена проверка,
с обязательным указанием вида проверки)
в период с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
(период проведения проверки)
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
(место проведения проверки)
была проведена проверка в отношении ______________ ______ ________________
(наименование юридического лица)
должностными лицами, осуществляющими федеральный государственный надзор:
N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Наименование должности
при участии:
N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Наименование должности
в присутствии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,
в отношении которого проведена проверка)
с целью проверки соблюдения требований промышленной безопасности при
эксплуатации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объектов и их учетные номера)
При обследовании установлено:
Выполнение ранее выданных КИТН УИС предписаний (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полнота выполнения)
N п/п Описание выявленного нарушения Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), а также положение этого акта (пункт, статья), требование которого нарушено (не соблюдено) Лицо, допустившее нарушение Срок устранения нарушения
Принятые меры, указания и рекомендации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(запрещенные к эксплуатации объекты и их учетные номера)
Акт-предписание от "__" ________________ 20__ г. N ______ составлен на ____
страницах в 2 экземплярах.
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
______________ ______ __________________ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
______________ ______ __________________ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
Подписи лиц, участвовавших в проверке:
______________ ______ __________________ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
______________ ______ __________________ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
______________ ______ __________________ ______________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)
С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания получил.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
(начальника) юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,
в отношении которого проведена проверка)
______________ ___________ ______________ ______
(число, месяц, год) (подпись)
От ознакомления с актом-предписанием руководитель (начальник)
юридического лица, иное должностное лицо или уполномоченный представитель
лица, в отношении которого проведена проверка, отказался.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
осуществляющего федеральный государственный надзор)
______________ ___________ ______________ ______
(число, месяц, год) (подпись)
