Приложение N 5
к Правилам организации деятельности
специализированных организаций для
оказания помощи лицам, находящимся
в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации, Министерства
внутренних дел Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. N 689н/440н/509
Рекомендуемый образец
Акт
первичного осмотра и наблюдения за лицом, доставленным
(обратившимся) в специализированную организацию
для оказания помощи лицам, находящимся в состоянии
алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения
Наименование и адрес специализированной организации ______________ _______
______________ ______ ______________ ________________________
Дата, время первичного осмотра ______________ ______ _________________
Номер записи в журнале регистрации ______________ ______ _____________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица _____
______________ ______ ______________ ________________________
Число, месяц и год рождения ______________ ______ ___________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________ ________
______________ ______ ______________ ________________________
Дата, время доставления ______________ ______ ______________ ________
Откуда доставлен ______________ ______ ______________ ____________
Фамилия и инициалы, должность доставивших лиц ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
Описание жалоб ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ________________________
Информация об употреблении алкоголя, наркотических средств, психотропных и других психоактивных веществ, лекарственных препаратов для медицинского применения ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Данные визуального осмотра, наличие нарушений кожи и видимых слизистых, травм с указанием их точной локализации и характера ______________ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Состояние сознания, ориентация ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ________________________
Способность к передвижению ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
Поведение и речевая способность ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ________________________
Данные измерения температуры тела, частоты дыхания, пульса и артериального давления ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации, проводивших первичный осмотр ______________ ______ _________________
Дата, время помещения в специализированную организацию ______________ ______ ______________ ____________________ ________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______________ ______ ______________ ____________________ ________
Сведения о временном пребывании в специализированной организации и результатах наблюдения ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______________ ______ ______________ ____________________ ________
Дата, время прекращения временного пребывания в специализированной организации ______________ ______ ______________ _________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______________ ______ ______________ ____________________ ________
