Приложение N 2
к Правилам проведения оценки
соответствия заявителя лицензионным
требованиям и (или) обязательным
требованиям в рамках предоставления
органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
государственной услуги,
предусмотренной статьей 19
(в части лицензирования)
Федерального закона
"О государственном регулировании
производства и оборота
этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления
(распития) алкогольной продукции"
(орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, наделенный полномочиями по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции)
"__" ______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
(время составления акта)
Акт
оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям
и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
государственной услуги по выдаче, продлению срока действия,
переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции при оказании услуг общественного питания
при непосредственном выезде к заявителю N _______
Адрес (адреса)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место проведения оценки соответствия заявителя)
В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи
алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)
На основании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)
была проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического лица:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный
номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет,
адрес (место нахождения) юридического лица)
Место осуществления деятельности:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(код причины постановки на налоговый учет обособленного
подразделения, адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:
"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность ___
"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность ___
Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку
соответствия заявителя)
С копией приказа о проведении оценки соответствия заявителя
ознакомлен(ы):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих
такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки
соответствия заявителя)
В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
в результате чего выявлены нарушения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(нарушения лицензионных требований в области оборота
алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных)
правовых актов) с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к акту документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи должностного лица (должностных лиц), проводивших оценку
соответствия заявителя:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми
приложениями получил:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица (с указанием реквизитов
документов, подтверждающих такие полномочия)
"__" ___________________ 20__ г.
(подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)
