Приложение N 3
к Правилам оценки готовности
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной
власти, их структурных подразделений
и частных медицинских организаций,
к оказанию медицинской помощи пациентам
с подтвержденным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19
или с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию COVID-19
в стационарных условиях, утвержденным
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 апреля 2020 г. N 288
ФОРМА
АКТА ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ВЛАСТИ, ИХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И ЧАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
COVID-19 ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ
ИНФЕКЦИЮ COVID-19 В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
АКТ
оценки готовности к оказанию медицинской помощи пациентам
с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19
или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19
в стационарных условиях
______________ _____________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
Комиссия, образованная ______________ ______ ______________ ____________,
(форма документа и его реквизиты, которым
образована комиссия)
в составе: ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(ФИО, должность члена Комиссии)
в соответствии с Правила оценки готовности медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной власти, их структурных
подразделений и частных медицинских организаций, к оказанию медицинской
помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции
COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в
стационарных условиях с "__" _______ 2020 г. по "__" _______ 2020 г.
провела оценку готовности к оказанию медицинской помощи пациентам с
подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с
подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных
условиях
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование медицинской организации, его структурного
подразделения в отношении которого проводилась оценка
готовности к перепрофилированию)
В ходе проведения оценки готовности к оказанию медицинской помощи
пациентам с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19
или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в стационарных
условиях комиссия установила:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(готовность/неготовность к оказанию медицинской помощи)
Вывод комиссии по итогам проведения оценки готовности к оказанию
медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную
инфекцию COVID-19 в стационарных условиях:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Приложение к акту оценки готовности к оказанию ___ /____ гг. <*>
медицинской помощи
Председатель комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
Заместитель председателя комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
С актом оценки готовности ознакомлен, один экземпляр акта получил:
"__" __________ 20__ г. ______________ ______ ___________________
(подпись, расшифровка подписи руководителя
(медицинской организации, его структурного
подразделения, в отношении которого
проводилась оценка готовности к оказанию
медицинской помощи)
--------------------------------
<*> При наличии у комиссии замечаний к выполнению требований к готовности или при невыполнении требований к готовности к акту прилагается перечень замечаний с указанием сроков их устранения.
