Приложение N 1
к Приказу Россельхознадзора
от 15.12.21 N 1473
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(Россельхознадзор)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование структурного подразделения Россельхознадзора
или его территориального органа)
АКТ
по результатам ______________ ______ ______________ __________
(контрольное (надзорное) мероприятие
без взаимодействия с контролируемым лицом)
при осуществлении Федеральной службой по ветеринарному
и фитосанитарному надзору (ее территориальными органами)
федерального государственного карантинного
фитосанитарного контроля (надзора)
" " 20 г. ___ час ___ мин
1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в
соответствии с заданием:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата выдачи задания и номер задания)
2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:
1)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное
(надзорное) мероприятие без взаимодействия)
3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в
отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального
предпринимателя, его ИНН и (или) ОГРНИП, адрес регистрации по месту
жительства гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование
юридического лица, его ИНН и (или) ОГРН, адрес юридического лица
(его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)
в пределах места нахождения юридического лица, являющегося
контролируемым лицом, либо наименование, место нахождения,
кадастровый номер (при наличии) подкарантинного объекта)
4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата или период времени) проведения контрольного (надзорного)
мероприятия без взаимодействия)
5. Перечень обязательных требований, оценка соблюдения которых проведена
в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц,
которыми установлены данные обязательные требования)
6. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия
установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о результатах мероприятий по контролю без взаимодействия,
в том числе информация о выявленных нарушениях либо признаках
нарушений обязательных требований (при наличии)
7. К настоящему акту прилагаются:
1)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3)
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(документы, иные материалы, подтверждающие выявленные нарушения
либо признаки нарушений обязательных требований)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия) (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия) (подпись)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия) (подпись)
