Приложение М
к Инструкции по продлению срока
службы трубопроводов II, III И IV
категорий. СО 153-34.17.464-2003
Организация ______________ ____________
АКТ
по наружному и внутреннему осмотру трубопровода
Осмотром трубопровода ______________ ______ рег. N _____________,
(наименование)
исполнительная схема _________________ (формуляр) N ______________
(основные размеры: _______________), эксплуатируемого с 19__ года,
установлено:
______________ ______ ______________ ________________________
Описать состояние трассы трубопровода и опорно-подвесной системы,
______________ ______ ______________ ________________________
указать обнаруженные отклонения в трассировке или опорно-подвесной
______________ ______ ______________ ________________________
системе, отметить наличие и состояние дренажей, отсутствие
______________ ______ ______________ ________________________
нарушений обшивки и отсутствие защемлений трубопровода. Описать
______________ ______ ______________ ________________________
состояние металла основных элементов трубопровода и сварных
______________ ______ ______________ ________________________
соединений по результатам наружного осмотра, при обнаружении
______________ ______ ______________ ________________________
дефектов отразить их характер и указать места расположения.
______________ ______ ______________ ________________________
Описать состояние металла трубопровода на участках внутреннего
______________ ______ ______________ ________________________
осмотра.
Осмотр провели:
____________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.
