Приложение Б
к ГОСТу 34583-2019
(рекомендуемое)
Акт
периодического технического освидетельствования лифта
"____" _______ 20__ г.
Мною, специалистом (экспертом) ______________ ______ ____________________,
в присутствии представителя специализированной организации, предъявившей
лифт, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
наименование организации, должность, ФИО
и представителя владельца лифта ______________ ______ ____________________
наименование организации, должность, ФИО
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта по
ГОСТ 34582.
Идентификационный номер лифта (регистрационный, заводской, учетный и др.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес установки: г. ______________ ________, ул. ______________ __________,
д. _______, корп. __________ стр. ___________, подъезд __________.
Результаты периодического технического
освидетельствования лифта
1 Выявленные при техническом контроле, испытаниях, проверке функционирования лифта и устройств безопасности лифта дефекты приведены в таблицах 1 и 2 настоящего акта.
2 Результаты испытания (измерений) изоляции электрических цепей и электрооборудования, визуального контроля и измерительного контроля заземления (зануления) оборудования лифта положительные (отрицательные).
3 Результаты испытания сцепления тяговых элементов с канатоведущим шкивом (барабаном трения) и испытания тормозной системы на лифте с электрическим приводом положительные (отрицательные).
4 Результат испытания герметичности гидроцилиндра и трубопровода на лифте с гидравлическим приводом положительный (отрицательный).
Таблица 1
Номер результата проверки Отрицательные результаты проверки функционирования устройств безопасности лифта по Е.4.1 и отрицательные результаты испытаний лифта по Е.3.1, дефекты, создающие недопустимый уровень риска при эксплуатации лифта, в соответствии с приложением А Обозначение нормативного документа
Отметка об устранении дефектов <*>
(дата проверки) (подпись, штамп) (ФИО)
<*> Заполняет специалист (эксперт) испытательной лаборатории (центра), проводивший проверку устранения дефектов.
Таблица 2
Номер результата проверки Выявленные дефекты более низкого уровня риска Обозначение нормативного документа Рекомендуемый срок устранения <*>
<*> Заполняется в формате - до " " 20 г.
Рекомендации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Специалист (эксперт) ____________________ ______________ ________________
подпись, штамп ФИО
С результатами периодического технического освидетельствования ознакомлены:
представитель владельца лифта __________________ /______________ ______ /;
подпись ФИО
представитель специализированной лифтовой организации
__________________ /______________ ______ /.
подпись ФИО
