Приложение N 5
к Порядку изготовления
и использования специальных знаков
(марок) для избирательных бюллетеней
на выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва, утвержденному
Постановлением Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 10 августа 2011 г. N 24/245-6
АКТ
передачи специальных знаков (марок) для избирательных
бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
"__" ______________ 2011 года
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала ______________ ______ ______________ ________________________
(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные знаки (марки) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого
созыва в количестве ______________ _________ штук, расположенные на листах:
(указать прописью)
┌────────────────────────────────────── ─┬───────────────────── ─┬────────┐
│ Полные листы с марками │Неполный лист с марками│ Всего │
├───────── ─┬──── ─┬─────────────────── ─┼──── ─┬────────────────┤передано│
│Количество │Номера│ Общее количество │Номер │Количество марок│ марок, │
│листов, шт.│листов│марок на листах, шт. │листа │ на листе, шт. │ шт. │
├───────── ─┼──── ─┼─────────────────── ─┼──── ─┼────────────── ─┼────────┤
└────────── ┴───── ┴──────────────────── ┴───── ┴─────────────── ┴────────┘
Председатель (заместитель
М.П. председателя, секретарь)
______________ __________________ ___________ ___________________
(наименование вышестоящей (подпись) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Члены комиссии ___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель (заместитель
М.П. председателя, секретарь)
______________ __________________ ___________ ___________________
(наименование нижестоящей (подпись) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Члены комиссии ___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
