Судно ______________ ______ ______________ ______________
(наименование, номер, порт приписки, флаг)
Акт о случае смерти N _____ <1>
на судне
от "___"__________ ____ г.
┌─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ──────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ │
├────────────── ─┬───────────────────── ─┬────────────────────── ─┬────────────────────────────┤
│1. Фамилия │ │2. Имя │ │
├────────────── ─┼───────────────────── ─┼────────────────────── ─┼────────────────────────────┤
│3. Отчество │ │4. Пол │ │
├────────────── ─┼───────────────────── ─┼────────────────────── ─┼────────────────────────────┤
│5. Гражданство │ │6. Сведения о документе,│ │
│ │ │удостоверяющем личность │ │
├────────────── ─┼───────────────── ─┬── ┴──────── ─┬──────────── ┴─── ─┬─── ─┬────────────────┤
│7. Дата рождения│"___"______ ____ г.│8. Дата смерти│"___"______ ____ г.│Время│__ час. __ мин. │
├─────────────── ┴────────────────── ┴───────────── ┴────────────────── ┴──── ┴────────────────┤
│9. Место рождения ______________ ______ ______________ ____________________ __________│
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│10. Место смерти ______________ __________________ (ближайший населенный пункт или координаты)│
├────────────────────────── ─┬───────────────────────────── ─┬────── ──────────────────────────┤
│11. Запись в судовом журнале│N __________________ │Дата │"___"_______ ____ г. │
├────────────────────────── ─┼────────────────────────────── ┴────── ──────────────────────────┤
│12. Присутствовал(и) │12.1. ______________ ______ ______________ ___________________│
│ │ (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица,│
│ │ адрес) │
│ │12.2. ______________ ______ ______________ ___________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти │
│ │ или составления акта) │
│ │12.3. ______________ ______ ______________ ___________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время смерти) │
├─────────────────────────── ┴─────────────────────────────────────── ────────────────────────┤
│13. Обстоятельства смерти │
│ │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│14. Причины смерти │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│15. Уведомление N ___ судовладельцу направлено "___"_______ ____ г. в ___ час. ___ мин. │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│16. Опись личных вещей и иного имущества умершего составлена "___"___________ ____ г.│
│в _____ час. _____ мин. │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│17. Фамилия, имя, отчество, место жительства капитана судна │
│ _______________│
│ (подпись) │
│ М.П.│
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────── ──────────────────────────┤
│18. Иные сведения и служебные отметки │
│ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────── ──────────────────────────────┘
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 1 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации в каждом случае рождения на судне ребенка или в каждом случае смерти на судне капитан обязан составить соответствующий акт при участии двух свидетелей и врача, если он имеется на судне, а также сделать запись в судовом журнале.
