Судно ______________ ______ ______________ _________
(наименование, номер, порт приписки, флаг)
Акт N ____ <1>
о случае исчезновения члена экипажа судна (или: пассажира)
при обстоятельствах, допускающих возможность его гибели
от "___"_________ ____ г.
┌─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┐
│ СВЕДЕНИЯ ОБ ИСЧЕЗНУВШЕМ ЛИЦЕ │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│1. Член экипажа (или: пассажир) ______________ ______ ______________ ________________________│
│ (должность члена экипажа или каюта, место пассажира) │
├────────────── ─┬────────────────────────── ─┬────────────────────── ─┬───────────────────────────┤
│2. Фамилия │ │3. Имя │ │
├────────────── ─┼────────────────────────── ─┼────────────────────── ─┼───────────────────────────┤
│4. Отчество │ │5. Пол │ │
├────────────── ─┼────────────────────────── ─┼────────────────────── ─┼───────────────────────────┤
│6. Гражданство │ │7. Сведения о документе,│ │
│ │ │удостоверяющем личность │ │
├────────────── ─┼──────────────── ─┬──────── ┴──────── ─┬──────────── ┴── ─┬─── ─┬────────────────┤
│8. Дата рождения│"___"______ ___ г.│9. Дата исчезновения│"___"______ ___ г.│Время│__ час. ___ мин.│
├─────────────── ┴───────────────── ┴─────────────────── ┴───────────────── ┴──── ┴────────────────┤
│10. Место рождения ______________ ______ ______________ ____________ │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│11. Место исчезновения ______________ ________________ (ближайший населенный пункт или координаты)│
├────────────────────────── ─┬───────────────────────────── ─┬── ─┬───── ──────────────────────────┤
│12. Запись в судовом журнале│N __________________ │Дата│"___"_______ ____ г. │
├────────────────────────── ─┼────────────────────────────── ┴─── ┴───── ──────────────────────────┤
│При наличии свидетелей │13.1. ______________ ______ ______________ ______________________│
│исчезновения │ (судовой врач, капитан, член экипажа или Ф.И.О. иного лица, │
├────────────────────────────┤ адрес) │
│13. Присутствовал(и) │13.2. ______________ ______ ______________ ______________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время исчезновения │
│ │ или составления акта) │
│ │13.3. ______________ ______ ______________ ______________________│
│ │ (Ф.И.О., адрес лица, присутствовавшего во время исчезновения) │
├─────────────────────────── ┴─────────────────────────────────────── ────────────────────────────┤
│14. Обстоятельства исчезновения │
│ │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│15. Причины исчезновения │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│16. Опись личных вещей и иного имущества исчезнувшего составлена "___"____________ ____ г.│
│в _____ час. _____ мин. │
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│17. Фамилия, имя, отчество, место жительства капитана судна _______________│
│ (подпись) │
│ М.П.│
├─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┤
│18. Иные сведения и служебные отметки │
│ │
└─────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── ─────────┘
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Согласно п. 4 ст. 32 Кодекса внутреннего водного транспорта Российской Федерации в случае исчезновения члена экипажа судна или пассажира при обстоятельствах, допускающих возможность их гибели, капитан судна делает запись в судовом журнале, составляет акт об этом, а также составляет опись находящегося на судне имущества исчезнувшего члена экипажа судна или пассажира и передает указанные акт и имущество портовым властям в ближайшем порту.
