Приложение N 2
к Приказу Роспотребнадзора
от 19.02.2018 N 90
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа)
АКТ N ______
о факте изъятия запрещенной к ввозу продукции
______________ 20__ г. ______________ _________
(место составления акта)
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
должностного лица Роспотребнадзора, составившего акт:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
1. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) присутствующего(их)
должностного(ых) лица (лиц) Роспотребнадзора:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Сведения о лице, осуществляющем перевозку, сопровождение, хранение либо
реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лице, которому на праве
собственности или на ином законном основании принадлежит запрещенная к
ввозу продукция:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Сведения о лице, у которого изъята запрещенная к ввозу продукция:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
должность и место работы, адрес места жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Сведения о месте выявления запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место нахождения объекта либо сведения о транспортном средстве)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Вид (наименование) запрещенной к ввозу продукции, ее количество и иные
идентификационные признаки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(количество указывается цифрами и прописью)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Дата, время и место изъятия запрещенной к ввозу продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Информация о применении видеозаписи, фото- и киносъемки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается дата и время проведения видеозаписи, фото- и киносъемки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись уполномоченного должностного лица Роспотребнадзора, составившего
акт:
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
Подпись присутствовавшего(их) должностного(ых) лица(лиц) Роспотребнадзора:
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)
Подпись лица, осуществляющего перевозку, сопровождение, хранение либо
реализацию запрещенной к ввозу продукции, или лица, которому на праве
собственности или на ином законном основании принадлежит изъятая
запрещенная к ввозу продукция:
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (инициалы, фамилия)
Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,
сопровождение, хранение либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или
лица, которому на праве собственности или на ином законном основании
принадлежит изъятая запрещенная к ввозу продукция подписывать акт:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения об отказе (в случае отказа) лица, осуществляющего перевозку,
сопровождение, хранение либо реализацию запрещенной к ввозу продукции, или
лица, которому на праве собственности или на ином законном основании
принадлежит изъятая запрещенная к ввозу продукция от получения акта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
К акту прилагаются:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
