Приложение N 9
к Приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору)
АКТ
о факте непредставления (несвоевременного представления)
документов и материалов, запрошенных при проведении
контрольных (надзорных) мероприятий
N __________________ "__" ______ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место составления)
должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):
1. ______________ ______ ______________ __________________________
2. ______________ ______ ______________ __________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в
области обращения с животными ______________ ______ ______________ _______
(вид контрольного (надзорного) мероприятия)
составлен акт о том, что по запросу
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица направившего запрос)
от "__" ___________ 20__ г. N ____ (при наличии) о предоставлении к дате
"__" _____ 20__ г. следующих документов и материалов при проведении
контрольных (надзорных) мероприятий: ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документов, материалов, информации)
по состоянию на дату "__" ______ 20___ г. контролируемым лицом
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование
организации), адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
гражданина, адрес в пределах места нахождения организации, ИНН, ОГРН
(ОГРИП)
запрашиваемые документы ______________ ______ ______________ ____________
(не представлены/несвоевременно
представлены/представлены не в полном объеме):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(соответствующие документы и материалы)
Подписи:
должностных лиц _____________ ______________ ______ ______________
Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)
(территориального
органа)
_____________ ______________ ______ ______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Акт составлен в 2 экземплярах:
1 экземпляр - контролируемому лицу,
2 экземпляр - территориальному органу Россельхознадзора.
Экземпляр акта получил:
"__" _________ 20__ г. ______________ ______ ______________ _____________
(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица,
либо его представителя)
