Приложение
к ВСН 39-87.
Положение о планово-предупредительном ремонте
и эксплуатации оборудования промышленной базы
предприятий строительной индустрии в системе
Госагропрома СССР. Часть II
Форма 6.9
______________ ______ _____________
предприятие, организация
Утверждаю:
______________ ________________
руководитель предприятия
" " ________________ 19 г.
АВАРИЙНЫЙ АКТ
от " " ________________ 19 г.
Цех ______________ _________________ Смена ______________ _________________
──────────────────── ─┬────── ─┬────────────────── ─┬───────── ─┬──────────
Наименование │ Тип, │ Техническая │Инвентарный│Вид и дата
оборудования │ модель │ характеристика │ номер │последнего
│ │ оборудования │ │ ремонта
───────────────────── ┴─────── ┴─────────────────── ┴────────── ┴──────────
Характеристика аварии и ее последствия ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Причина аварии ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Виновники аварии ______________ ______ ______________ __________________
фамилия, имя, отчество, должность, подразделение
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
табельный номер, подпись
Краткое описание выполненного ремонта ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Оборотная сторона формы 6.9
───────────────────── ─┬────────── ─┬──────────── ─┬───────────────────────
Дата, время │ Простой │ Трудовые │ Стоимость, руб.
──────── ─┬────────────┤оборудования│ затраты ├──────── ─┬────────────
остановки │выхода обо- │ в часах │на устранение │аварийного│ущерба из-за
оборудова-│рудования из│ │аварии в часах│ ремонта │ простоя
ния из-за │аварийного │ │ │ │оборудования
аварии │ремонта │ │ │ │
───────── ┴─────────── ┴─────────── ┴───────────── ┴───────── ┴────────────
Мероприятия, направленные на предотвращение аварии ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Распоряжение начальника подразделения, работники которого виновны в аварии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________
подпись
Заключение главного механика (энергетика) ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________
подпись
Резолюция главного инженера ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________
подпись
