Приложение 1
к Регламенту
НП "ОПЖТ" от 18.03.2020
Форма ВУ-41М
АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N
на узлы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока
после изготовления, ремонта, модернизации
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата составления Акта (число, месяц, год)................ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
В вагонном депо......... └─┴─┴─┴─┘ Дороги:.......... └─┴─┘
наименование наименование
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Вагон-цистерна......└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Собственности...........└─┴─┘
тип государство
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата постройки (месяц, год)....└─┴─┴─┴─┘ Изготовитель............└─┴─┴─┴─┘
наименование
Приписки (для пассажирских ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
и собственных)..............└─┴─┴─┴─┘ Дороги...................└─┴─┘
наименование наименование
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата последнего ремонта.....└─┴─┴─┴─┘ Место ремонта............└─┴─┴─┴─┘
(месяц, год) наименование
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Вид ремонта.... с постройки└─┘ Пробег на момент отказа........└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┐
│ Отказавшие узлы (детали): │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Наименование................ Номер.........└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│Изготовления...............└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год)..........└─┴─┴─┴─┘│
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│Последний ремонт с постройки......└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год)...└─┴─┴─┴─┘│
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┐ │
│Характер дефекта:....................................└─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Наименование................ Номер...........└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Изготовления...............└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год).....└─┴─┴─┴─┘ │
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Последний ремонт............└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год).......└─┴─┴─┴─┘ │
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┐ │
│Характер дефекта:....................................└─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Наименование................ Номер...........└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Изготовления...............└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год).....└─┴─┴─┴─┘ │
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Последний ремонт............└─┴─┴─┴─┘ Дата (месяц, год).......└─┴─┴─┴─┘ │
│ предприятие │
│ ┌─┬─┬─┐ │
│Характер дефекта:....................................└─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┘
Обстоятельства обнаружения ______________ ______ ______________ _________
Вызов представителя ______________ ______ ______________ ________________
Письмо, телеграмма N ____ от ______________ _______________ г.
Представитель ______________ ______ ______________ ____________________
Фамилия, Имя, Отчество, Занимаемая должность
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Командировочное удостоверение ____________--------______________ __________
Заключение комиссии о причинах появления дефектов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
┌─┬─┬─┬─┐
Отнести по ответственности за: ______________ ___________________ └─┴─┴─┴─┘
(ВСЗ, ВРП, ВЧД проводившие
освидетельствование, ремонт
или изготовление)
┌─┬─┬─┬─┐
Отнести по виновности за: ______________ ______ ________________ └─┴─┴─┴─┘
(производитель детали или узла)
Где и кем подлежит устранению дефект ______________ ______ _______________
Дефект подтверждается прилагаемыми к акту ______________ __________________
эскизом, фотографией,
актом экспертизы
Члены комиссии:
Руководитель ВЧДЭ ______________ ______ ______________ __________________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись МП.
Работник ВЧДЭ, ответственный
за рекламационную работу ______________ ______ ______________ ___________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись
Мастер, бригадир ВЧДЭ ______________ ______ ______________ ______________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись
Представитель предприятия,
участвующий в расследовании ______________ ______ ______________ ________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись
Представитель собственника ______________ ______ ______________ _________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись
Один экземпляр Акта получил: ______________ ______ ______________ ________
Дата и подпись представителя
Особое мнение:
(заполняется, если имеется)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель предприятия,
участвующий в расследовании ______________ ______ ______________ ________
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись
