Приложение
к Альбому типовых форм
актов общей формы,
удостоверяющих задержку грузов
и порожних грузовых вагонов
4.3. Задержка в прямом смешанном сообщении при ответственности перевозчика другого вида транспорта
Акт на начало задержки
Форма ГУ-23 ВЦ
АКТ ОБЩЕЙ ФОРМЫ N
Станция, код
Поезд N индекс на перегоне
"__" _______ 20__ г. __ час. __ мин.
Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц:
Представители перевозчика
Должность Ф.И.О.
Представитель
вид транспорта Должность Ф.И.О.
Перевозчик ОАО "РЖД"
Станция отправления
Станция назначения
Отправка N
Дата приема груза к перевозке
Вагон, контейнер N
Наименование груза
Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:
Начало задержки ____________ <*>:
"__" ________ 20__ г. __ час. __ мин.
Причина задержки: неприем груза перевозчиком транспорта
вид транспорта
Описать обстоятельства, указать причину неприема (если смежный перевозчик укажет)
Уведомление о готовности передачи грузов (порожних вагонов) получил представитель
"__" _______ 20__ г. __ час. __ мин.
вид транспорта должность Ф.И.О.
Вагоны находятся на пути общего пользования станции _______
Владелец инфраструктуры __________.
N п/п N вагона N контейнера Владелец вагона Станция отправления Станция назначения Груз N Отправки, дата приема к перевозки Грузополучатель (получатель) Грузоотправитель (отправитель)
Подписи:
Представитель перевозчика
Должность Ф.И.О.
Представитель
вид транспорта Должность Ф.И.О.
<*> Возможность выбора: 1. груза(ов);
2. порожнего(их) вагона(ов);
3. груза(ов), порожнего(их) вагона(ов).