Приложение N 3
к Письму Роспотребнадзора
от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной ______________ _______________
службы по надзору в сфере (Орган по управлению
защиты прав потребителей ______________ _______________
и благополучия человека федеральным имуществом)
___________ Г.Г.Онищенко
______________ _______________
(Подпись, расшифровка подписи)
"__" ___________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г.
Печать Печать
АКТ
ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌─ ─┬───────── ─┬───────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе- │ номер │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│ │мельного │ │ участка │сударст- │менты (дого- │
│ │участка │ │ │венной ре-│вор, распоря- │
│ │ │ │ │гистрации │жение, иное в │
│ │ │ │ │(номер, │соответствии │
│ │ │ │ │дата │со свидетель- │
│ │ │ │ │выдачи) │стельством о │
│ │ │ │ │ │государствен- │
│ │ │ │ │ │ной регистра- │
│ │ │ │ │ │ции) │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└── ┴────────── ┴────────── ┴───────── ┴───────── ┴──────────────┘
АКТ
ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌─ ─┬───────── ─┬───────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе- │ номер │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│ │мельного │ │ участка │сударст- │менты (дого- │
│ │участка │ │ │венной ре-│вор, распоря- │
│ │ │ │ │гистрации │жение, иное в │
│ │ │ │ │(номер, │соответствии │
│ │ │ │ │дата │со свидетель- │
│ │ │ │ │выдачи) │стельством о │
│ │ │ │ │ │государствен- │
│ │ │ │ │ │ной регистра- │
│ │ │ │ │ │ции) │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└── ┴────────── ┴────────── ┴───────── ┴───────── ┴──────────────┘
АКТ
ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
ОТ ЦГСЭН ______________ __________________
В ФГУЗ ______________ ______ _____________
┌─ ─┬───────── ─┬───────── ─┬──────── ─┬──────── ─┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе- │ номер │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│ │мельного │ │ участка │сударст- │менты (дого- │
│ │участка │ │ │венной ре-│вор, распоря- │
│ │ │ │ │гистрации │жение, иное в │
│ │ │ │ │(номер, │соответствии │
│ │ │ │ │дата │со свидетель- │
│ │ │ │ │выдачи) │стельством о │
│ │ │ │ │ │государствен- │
│ │ │ │ │ │ной регистра- │
│ │ │ │ │ │ции) │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────── ─┼───────── ─┼──────── ─┼──────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└── ┴────────── ┴────────── ┴───────── ┴───────── ┴──────────────┘
Председатель комиссии Руководитель ФГУЗ
по реорганизации ________________ ______________ ________
(вновь созданного)
подпись подпись
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
подпись подпись
Члены комиссии:
"___"___________ 200_ г. "___"___________ 200_г.
Печать Печать
