Приложение 28
к СП 3.3686-21
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий лабораторией
(отделом) ______________ ________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
АКТ
передачи материалов, инфицированных или потенциально
инфицированных диким, вакцинным и вакцинородственным
полиовирусом, за пределы организации
от __________ 20__ г. N ___
Мы, нижеподписавшиеся, ______________ ______ ______________ _____________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),
должность передающего материал)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
передающего материал, наименование организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
составили настоящий акт в том, что согласно распоряжению
руководителя организации ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
произведена передача: ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование вида, номера штаммов, количество
объектов, вид упаковки и иные характеристики)
Дата передачи ______________ _________
Передал: ______________ ______ ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Принял: ______________ ______ ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
