Приложение N 26
к Наставлению (п. 164)
______________ _________ ______________ ______ __________________
(проверяемый период <*>) (наименование проверяемого подразделения)
Форма
АКТ
оценки уровня содержания автомобильной дороги
(сети автомобильных дорог)
за ___________ 20__ г.
(месяц)
В ходе оценки уровня содержания автомобильной дороги, произведенной
с "__" по "__" _____________ 20__ г., установлено следующее:
1. Всего обследовано _____ км, из которых _____ км соответствуют уровню
содержания, установленному Планом дорожных работ, и __ км не соответствуют:
N п/п Автомобильная дорога Участок, км + м Уровень содержания <**>
наименование идентификационный номер соответствует не соответствует
1 2 3 4 5 6
Всего
2. Дорожно-транспортные происшествия с сопутствующими неудовлетворительными дорожными условиями, зависящими от дефектов содержания автомобильной дороги, зарегистрированы (не зарегистрированы):
N п/п Автомобильная дорога Участок, км + м
наименование идентификационный номер
1 2 3 4
Всего
3. Уровень содержания по участкам автомобильной дороги:
N п/п Автомобильная дорога Участок, км + м Уровень содержания
наименование идентификационный номер
1 2 3 4 5
4. Средняя оценка уровня содержания автомобильной дороги:
N п/п Автомобильная дорога Уровень содержания
наименование идентификационный номер
1 2 3 4
Всего
5. Количество километров, на которых зафиксирован недопустимый уровень содержания с оценкой "2":
N п/п Автомобильная дорога Участок, км + м
наименование идентификационный номер
1 2 3 4
6. Протяженность участков, на которых зафиксирован недопустимый уровень содержания с оценкой "2", в процентах от общей протяженности проверенной автомобильной дороги ____%.
Представитель (представители) проверяющей организации _________________
______________ ______ ______________ _________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
Представитель исполнителя работ ______________ ______ ________________
(должность представителя исполнителя,
подпись, инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<*> Используемые формулировки: "зимний"; "весенне-летне-осенний".
<**> Заполняется путем выставления в графе 5 либо графе 6 отметки "+".
