Приложение N 3
к Перечню Росавиации
от 20.02.2021
Образец
(указания по заполнению и примеры выделены курсивом)
УТВЕРЖДАЮ
______________ _________
должность, орган
/ФИО/
_________ --------------
подпись
"__" __________ 20__ г.
АКТ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Указывается: по результатам выезда к заявителю на получение сертификата
эксплуатанта; по результатам выезда к эксплуатанту, подавшему заявление на
внесение изменений в сертификат эксплуатанта в связи с освоением нового
типа воздушного судна (на возобновление действия приостановленного
сертификата эксплуатанта, на снятие ограничений действия сертификата
эксплуатанта); по результатам планового выезда к эксплуатанту; по
результатам внепланового выезда к эксплуатанту
Эксплуатант (заявитель): ______________ ______ ______________ ___________
наименование эксплуатанта (заявителя)
Номер сертификата эксплуатанта (при наличии): ______________ ______________
Период проведения выезда: с ______________ по _________________
Место проведения выезда: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
город, аэропорт, адреса мест производственной деятельности
эксплуатанта, куда проводился выезд
Выезд проводился в соответствии с программой выезда, утвержденной _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
должность, орган, ФИО должностного лица утвердившего программу,
дата утверждения
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ _____________
ФИО, должность, организация
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
ФИО, должность, организация
______________ ______ ______________ ___________________
ФИО, должность, организация
______________ ______ ______________ ___________________
ФИО, должность, организация
Общие данные по эксплуатанту:
ИНН: _______________, ОГРН: _______________
Адрес местонахождения: ______________ ______ ______________ _____________
юридический адрес
Контактная информация: тел.: _______, адрес эл. почты ______, АФТН: _______
Аэропорт(ы) базирования: ______________ ______ ______________ ___________
(государство), город, наименование аэропорта
Руководитель эксплуатанта (заявителя) и специалисты (должностные лица),
ответственные за организацию летной работы, поддержание летной годности
воздушных судов и обеспечение безопасности полетов (при наличии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО, должность, область ответственности
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО, должность, область ответственности
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО, должность, область ответственности
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО, должность, область ответственности
Указываются сведения по руководителю эксплуатанта, а также специалистам
(должностным лицам), в обязанности которых входит обеспечение исполнения
функций по организация подготовки и допуска к полету членов экипажей
воздушных судов (организацию летной работы), поддержание летной годности
воздушных судов, обеспечение безопасности полетов (ФАП-494 Приложение N 2).
Воздушные суда заявителя (эксплуатанта):
Типы (наименование моделей) воздушных судов Количество воздушных судов
Виды авиационных работ, включенные в спецификацию сертификата
эксплуатанта (при наличии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заявляемые виды авиационных работ:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Указываются только при выезде к заявителю на получение сертификата
эксплуатанта; при выезде к эксплуатанту по заявлению на внесение изменений
в связи с освоением нового типа воздушного судна (по заявлению на снятие
ограничений действия сертификата эксплуатанта (если применимо), по
заявлению на возобновление действия приостановленного сертификата
эксплуатанта)
Авиационный персонал заявителя (эксплуатанта):
Члены летных экипажей ____________ чел.
Члены кабинных экипажей ____________ чел.
Инженерно-технический персонал ____________ чел.
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЕЗДА:
Наименование раздела контрольных карт ____________
Общие сведения по разделу (заполняется при необходимости)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Несоответствия требованиям федеральных авиационных правил и (или)
недостатки (замечания), выявленные при проведении выезда по разделу:
Раздел/подраздел
Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания).
Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты.
Оценка соответствия.
Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).
Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания).
Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты.
Оценка соответствия.
Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).
Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания).
Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты.
Оценка соответствия.
Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).
ВЫВОДЫ:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отчет об устранении выявленных несоответствий, недостатков (замечаний)
представить до ______________ ______________
(срок представления отчета)
(указывается, если требуется)
Подписи:
Председатель комиссии: ______________ _________ /ФИО/
Члены комиссии: ______________ _________ /ФИО/
______________ _________ /ФИО/
______________ _________ /ФИО/
