Приложение N 13
к п. 4.1.6 Правил эксплуатации
защитных сооружений ГО
(в ред. Приказа МЧС России
от 22.12.2015 N 679)
АКТ
ОЦЕНКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО
СООРУЖЕНИЯ ГО ИНВ. N ______
(ФОРМА)
г. ____________ "__"___________ 20__ г.
Комиссия в составе: Председателя ______________ ___________________
фамилия, и., о. должность
Членов комиссии ______________ ___________________
фамилия, и., о. должность
______________ ___________________
фамилия, и., о. должность
______________ ___________________
фамилия, и., о. должность
проверила содержание и использование защитного сооружения ГО,
расположенного по адресу: ______________ ______ ____________________,
инв. N _____ и установила: защитное сооружение принято в
эксплуатацию в ____ году и находится на балансе ______________ ______.
Защитное сооружение передано в аренду ______________ _________________
по договору N __________ от "__"___________ 20__ г. и используется для
______________ ______ ______________ ____________________ ______
1. Наличие необходимой документации, лица, ответственного за
содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию ЗС
ГО: ______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
2. Состояние системы вентиляции: ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
3. Состояние системы энергоснабжения: ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
4. Состояние системы водоснабжения: ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
5. Состояние системы канализации: ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
6. Общее состояние защитного сооружения (конструкции, протечки,
герметичность): ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
7. Замечания по содержанию и использованию: ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
8. Выводы комиссии: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
9. Предложения комиссии: ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ ________
подпись фамилия, и., о.
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________
подпись фамилия, и., о.
______________ ______ ______________ ________
подпись фамилия, и., о.
______________ ______ ______________ ________
подпись фамилия, и., о.
С актом ознакомлен: ______________ ______ ______________ ___________
должность подпись фамилия, и., о.
Копию акта получил: ______________ ______ ______________ ___________
должность подпись фамилия, и., о.
Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей ЗС ГО.
