Договор обязательного медицинского страхования
(утв. решением Московского городского ФОМС от 21 марта 2002 г.)
"__" _____________ 200_ г. N _________________
шифр ______________
г. Москва
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N ______ от "___"_________ ________ г.,
именуемая в дальнейшем "СМО", в лице ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ _________________, с одной стороны,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование предприятия)
(рег. номер в МГФОМС ________________, ИНН ___________, КПП ___________),
именуемое в дальнейшем "Страхователь", в лице ______________ ____________
______________ ______ ______________ ________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________, с другой стороны,
и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем "МГФОМС", в лице ______________ __________________
______________ ______ ______________ ________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ _______________, с третьей стороны,
вместе именуемые "Стороны", заключили договор о нижеследующем.
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Стороны принимают на себя обязательства по осуществлению
обязательного медицинского страхования работников Страхователя,
включенных в список к настоящему договору (приложение N 1).
1.2. Страхователь обязуется:
1.2.1. Уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование
работников в составе единого социального налога в размерах, сроки и
порядке, установленных действующим законодательством Российской
Федерации.
1.2.2. Представить в СМО список работников, подлежащих обязательному
медицинскому страхованию, по форме согласно приложению N 1. При наличии в
списке сведений об иностранных работниках приложить копии документов,
подтверждающих в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации и распорядительными документами г.Москвы право Страхователя на
привлечение и использование иностранной рабочей силы.
1.2.3. Получить от работников выданные по настоящему договору
страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования
(далее - полисы ОМС) и передать их в СМО в случаях:
- увольнения работников (при прекращении трудовых или иных
договорных отношений);
- перехода на уплату единого социального налога за работников
обособленных подразделений, расположенных на других территориях
Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных
подразделений;
- прекращения настоящего договора;
- замены СМО.
1.2.4. При изменении числа застрахованных по настоящему договору
представить в течение 10 дней в СМО и МГФОМС сведения о таких изменениях
(списки вновь принятых работников, уволенных работников и лиц, включенных
или исключенных из числа застрахованных к настоящему договору по иным
причинам).
1.2.5. Представлять по требованию МГФОМС для проверки документы по
учету и перечислению взносов на обязательное медицинское страхование
работников в составе единого социального налога.
1.2.6. Ежеквартально представлять в МГФОМС информацию об уплате
взносов на обязательное медицинское страхование работников в составе
единого социального налога по форме, утвержденной МГФОМС.
1.3. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _______ человек.
1.4. СМО обязуется:
1.4.1. На основании списков работников Страхователя представлять в
МГФОМС заявки на изготовление полисов ОМС.
1.4.2. Выдать Страхователю полисы ОМС не позднее _____ дней со дня
подписания настоящего договора либо со дня представления списка вновь
принятых работников.
1.4.3. Вести учет выданных Страхователю полисов ОМС и их держателей
(регистр застрахованных) в объеме данных п.п.1.2.2., 1.4.1., своевременно
гасить прекратившие действие полисы ОМС и представлять отчет о движении
полисов ОМС в МГФОМС в соответствии с действующими распорядительными
документами.
1.4.4. Осуществлять защиту интересов застрахованных работников
Страхователя при получении медицинской помощи по программе обязательного
медицинского страхования.
1.5. МГФОМС обязуется:
1.5.1. Принимать от СМО заявки на изготовление полисов ОМС по
настоящему договору.
1.5.2. Обрабатывать заявки СМО на изготовление полисов ОМС по
настоящему договору на своем аппаратно-программном комплексе и оформлять
заказы на их изготовление в срок и по правилам, установленным
распорядительными документами.
1.5.3. Вести учет выданных полисов ОМС и их держателей (Единый
регистр застрахованных) и гасить прекратившие действие полисы ОМС в
соответствии с действующими распорядительными документами.
1.5.4. Осуществлять контроль за выполнением Сторонами обязательств
по настоящему договору в целях обеспечения целевого и рационального
расходования средств обязательного медицинского страхования.
2. Срок действия договора и основания его прекращения
2.1. Настоящий договор заключается сроком на один год и вступает в
силу с момента его подписания.
2.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за 30 до окончания срока, на который заключен договор, его
действие продлевается каждый раз на этот же срок.
2.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации СМО или МГФОМС в порядке, установленном
законодательными актами Российской Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
2.4. Договор обязательного медицинского страхования может быть
прекращен досрочно по требованию Страхователя, СМО или МГФОМС. О
намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг
друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты
прекращения договора.
2.5. При утрате Страхователем, СМО или МГФОМС в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим
правопреемникам.
2.6. В случае утраты СМО права на участие в реализации Московской
городской программы обязательного медицинского страхования обязанности
СМО по настоящему договору передаются другой СМО или МГФОМС.
3. Ответственность Сторон
3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по
настоящему договору Стороны несут ответственность, предусмотренную
действующим законодательством Российской Федерации.
3.2. В случае предоставления Страхователем в списках работников к
настоящему договору недостоверной информации о работнике, повлекшей за
собой необходимость переизготовления полиса ОМС, изготовление нового
полиса ОМС осуществляется за счет средств Страхователя.
4. Дополнительные условия
4.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается:
- при прекращении действия договора;
- при увольнении застрахованного лица с места работы либо в случае
его смерти;
- при переходе на уплату единого социального налога за работников
обособленных подразделений, расположенных на других территориях
Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных
подразделений;
- в случае утраты СМО права на участие в реализации Московской
городской программы ОМС.
4.2. Страхователь назначает из числа своих работников представителя
для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию
в рамках настоящего договора, о чем сообщает СМО, МГФОМС и застрахованным
лицам. Представитель Страхователя по доверенности вправе получить полисы
ОМС за застрахованных лиц в СМО.
4.3. Стороны обязуются извещать друг друга об изменении своих
адресов и реквизитов не позднее 5 дней с момента их изменения.
Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего
договора должны представляться в письменной форме за подписью полномочных
представителей Сторон.
4.4. Сумма средств обязательного медицинского страхования,
неправомерно полученная СМО, а также перечисленная СМО в качестве оплаты
по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую
задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
4.5. В случае утраты права на участие в реализации Московской
городской программы обязательного медицинского страхования СМО в течение
5 дней с момента вступления в силу документа о прекращении работы в
системе ОМС уведомляет об этом Страхователя.
4.6. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
5. Порядок разрешения споров
5.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения
настоящего договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
5.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения
настоящего договора разрешаются арбитражным и третейским судами в
порядке, установленном действующим законодательством Российской
Федерации.
6. Юридические адреса Сторон
СМО Страхователь МГФОМС
____________________ ____________________ ______________ ______
____________________ ____________________ ______________ ______
____________________ ____________________ ______________ ______
____________________ ____________________ ______________ ______
(подпись) (подпись) (подпись)
____________________ ____________________ ______________ ______
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Ф.И.О.)
М.П. М.П. М.П.
Приложение N 1
к Договору обязательного
медицинского страхования
N _________ от _________
______________ _________________
(наименование СМО)
Список
работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию,
______________ ______ ______________ _____________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
численностью _________ чел.
г. Москва "__" __________ 200_ г.
Г—————T—————————T———————————T—————T———————————T———————————T———————————————————————T———————————T—————————————¬
|N п/п|Фамилия, | Число, | Пол |Гражданство| Адрес | Сведения о трудовом | Должность |Место работы |
| | имя, |месяц, год | | |постоянного| договоре (контракте) | |(наименование|
| |отчество | рождения | | | места +———————————————————————+ | и код |
| | | | | |жительства | N | Дата | Срок | | территории |
| | | | | | | | |окончания | | РФ) |
+—————+—————————+———————————+—————+———————————+———————————+—————+——————+——————————+———————————+—————————————+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+—————+—————————+———————————+—————+———————————+———————————+—————+——————+——————————+———————————+—————————————+
| | | | | | | | | | | |
+—————+—————————+———————————+—————+———————————+———————————+—————+——————+——————————+———————————+—————————————+
| | | | | | | | | | | |
+—————+—————————+———————————+—————+———————————+———————————+—————+——————+——————————+———————————+—————————————+
Представителем от организации с правом получения полисов ОМС и
координации взаимодействия по обязательному медицинскому страхованию в
рамках настоящего договора назначается:
______________ ______ ______________ _______ тел. _________________
(Фамилия, имя, отчество)
Руководитель предприятия ______________ _________ /___________________ /
Начальник отдела кадров ______________ _________ /___________________ /
Главный бухгалтер ______________ _________ /___________________ /
М.П.
Примечание.
Список должен подаваться в машинописной или принтерной распечатке в 3 экземплярах и, при возможности, на магнитном носителе.
