Приложение N 1
к отраслевому стандарту
Протокол ведения больных.
Профилактика тромбоэмболии
легочной артерии
при хирургических и иных
инвазивных вмешательствах
ОСТ 91500.11.0007-2003
(образец)
Приложение к медицинской карте N ____
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Я, ______________ ______ ______________ _______________________
получил разъяснения по поводу необходимости профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил информацию об особенностях, длительности течения и прогнозе этого осложнения в послеоперационном периоде.
Мне предложен план профилактики, даны полные разъяснения о ее целях и продолжительности, возможных неблагоприятных эффектах лекарственных средств, а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения.
Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе профилактики, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия.
Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача может осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я извещен о возможном течении заболевания при отказе от профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы, касающиеся состояния моего здоровья, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, получил на них удовлетворяющие меня ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах профилактики, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач _________ (подпись) "__" __________ 20__ г.
Пациент __________ (подпись) "__" __________ 20__ г.
