Форма: План оказания медицинских услуг (приложение к договору оказания платных медицинских услуг) Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.
План оказания медицинских услуг (приложение к договору оказания платных медицинских услуг) См. данную форму в MS-Word.
Приложение N _____ к Договору оказания платных медицинских услуг от "___"________ ____ г. N ____
План N _____ оказания медицинских услуг
г. _________________ "__"_________ ____ г. ____________________ (Ф.И.О.), именуем__ в дальнейшем "Потребитель", дата рождения - "__"_________ ____ г., паспорт серии _____ N ______ выдан _______________ "__"_______ ____ г., код подразделения __________, зарегистрированн___ по адресу: __________________ (вариант, если адрес проживания отличается от адреса регистрации: адрес проживания: ________________), с одной стороны и
Вариант для исполнителя - юридического лица: __________________ (наименование медицинской организации), адрес места нахождения: ____________________, ОГРН ________________, _________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию), Вариант для исполнителя - индивидуального предпринимателя: ___________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя), адрес места жительства: ______________ _________, адрес места осуществления медицинской деятельности: _________________, ОГРНИП ________________, ___________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию),
лицензия на осуществление медицинской деятельности от "__"________ ____ г. N _____ предоставлена ______________ ______ (наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа), с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий План оказания медицинских услуг Потребителю в соответствии с диагнозом ______________ ______, поставленным Потребителю ______________ ______, и на основании выбранного Потребителем варианта лечения из представленных ему Исполнителем.
N п/п Наименование услуги Срок оказания услуги Место оказания услуги, ответственное лицо Стоимость услуги, руб.
