03.1997 No. 11
______________ ______ _____________
(наименование и адрес получателя)
Кем представляется ________________
(наименование
______________ ______ _____________
и адрес отчитывающейся организации)
Паспорт ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ________________ архива на 1 января ____ г.
(название архива)
1. Состав и объем архивных документов
┌────────────────── ┬─── ┬─── ┬───────────────────────── ┬───────────┐
│ Показатели │Код │Кол-│ Количество ед. хр. │Кол-во │
│ │стр.│во ├─── ┬─────────────────────┤ед. хр., │
│ │ │фон-│все-│ в том числе │принятых на│
│ │ │дов │го ├────── ┬─── ┬────────┤временное │
│ │ │ │ │внесен-│сек-│учтенных│хранение │
│ │ │ │ │ных в │рет-│особо │ │
│ │ │ │ │описи │ных │ценных │ │
│ │ │ │ │ │<*> │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Документы на бум.│ │ │ │ │ │ │ │
│основе. Всего: │ 101│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │
│Управленческая │ │ │ │ │ │ │ │
│документация │ 102│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Документы личного│ │ │ │ │ │ │ │
│происхождения │ 103│ │ │ │ X │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│НТД │ 104│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Документы по│ │ │ │ │ │ │ │
│личному составу │ 105│ │ │ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Кинодокументы │ 106│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Фотодокументы │ 107│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Фонодокументы │ 108│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Видеофонограммы │ 109│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│МЧД │ 110│ │ │ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Микроформы на│ │ │ │ │ │ │ │
│правах подлинников │ 111│ │ │ │ X │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼───── ─┼── ─┼────── ─┼───────────┤
│Итого: │ 112│ │ │ │ │ │ │
└───────────────── ─┴── ─┴── ─┴── ─┴───── ─┴── ─┴────── ─┴───────────┘
--------------------------------
<*> Сведения гр. 4 представляются отдельно в установленном порядке.
Примечания:
┌────────────────── ┬─── ┬────────────── ──────────────────────────┐
│ Показатели │Код │ Количество ед. учета │
│ │стр.├─────────── ┬────────────── ───────────────┤
│ │ │ всего │ в том числе внесенных в описи│
├───────────────── ─┼── ─┼────────── ─┼────────────── ───────────────┤
│ А │ Б │ 2 │ 3 │
├───────────────── ─┼── ─┼────────── ─┼────────────── ───────────────┤
│Кинодокументы │106 │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────────── ─┼────────────── ───────────────┤
│Фонодокументы │108 │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────────── ─┼────────────── ───────────────┤
│Видеофонограммы │109 │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────────── ─┼────────────── ───────────────┤
│МЧД │110 │ │ │
└───────────────── ─┴── ─┴────────── ─┴────────────── ───────────────┘
┌────────────────── ┬─── ┬────────────┐
│Микроформы на│ │ │
│правах подлинников│ │ │
│(кадров) │ 111│ │
└───────────────── ─┴── ─┴────────────┘
┌────────────────── ┬─── ┬────────────┐
│Документы л/п, не│ │ │
│внесенные в описи│ │ │
│(документов) │ 103│ │
└───────────────── ─┴── ─┴────────────┘
2. Состав и объем страхового фонда копий архивных документов
┌────────────────── ┬─── ┬─────────────────── ┬──────────────────────┐
│ Показатели │Код │Количество ед. хр. │Объем стр. фонда │
│ │стр.├─────── ┬───────── ─┼───── ┬───────────────┤
│ │ │скопиро-│имеющих │кол-во│кол-во ед. │
│ │ │ванных │фонд │кадров│хр. страхового │
│ │ │для │пользования│нега- │фонда │
│ │ │страх. │ │тива │ │
│ │ │фонда │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Документы на бум.│ │ │ │ │ │
│основе. Всего: │ 201│ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│в т.ч.: │ │ │ │ │ │
│Управленческая │ │ │ │ │ │
│документация │ 202│ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Документы личного│ │ │ │ │ │
│происхождения │ 203│ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│НТД │ 204│ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Документы по│ │ │ │ │ │
│личному составу │ 205│ X │ │ X │ X │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Кинодокументы │ 206│ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Фотодокументы │ 207│ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Фонодокументы │ 208│ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Видеофонограммы │ 209│ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│МЧД │ 210│ │ │ X │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Микроформы на│ │ │ │ │ │
│правах подлинников │ 211│ │ │ │ │
├───────────────── ─┼── ─┼────── ─┼───────── ─┼──── ─┼───────────────┤
│Итого: │ 212│ │ │ │ │
└───────────────── ─┴── ─┴────── ─┴───────── ─┴──── ─┴───────────────┘
3. Состав и объем научно - справочного аппарата к архивным документам
3.1. Описи, каталоги, базы данных
┌─────────────── ┬─── ┬─────────── ┬──────────────────── ┬───────────┐
│ Показатели │Код │ Кол-во │ Закаталогизировано │Создано баз│
│ │стр.│ описей ├─── ┬─── ┬───────────┤ данных о │
│ │ │ (книг уче- │кол-│кол-│ кол-во │ составе и │
│ │ │ та и опи- │во │во │ состав- │содержании │
│ │ │ сания) │фон-│ед. │ ленных │документов │
│ │ ├──── ┬──────┤дов │хр. │ карточек ├─── ┬──────┤
│ │ │всего│из │ │ед. ├──── ┬─────┤кол-│инф. │
│ │ │ │них в │ │уч. │всего│из │во │объем │
│ │ │ │полном│ │ │ │них │БД │(в │
│ │ │ │ком- │ │ │ │вкл. │ │МБайт)│
│ │ │ │плекте│ │ │ │в ка-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │тало-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ги │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Документы на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│бум. основе.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Всего: │ 301│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Управленческая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│документация │ 302│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Документы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│личного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│происхождения │ 303│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│НТД │ 304│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Документы по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│личному составу │ 305│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Кинодокументы │ 306│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Фотодокументы │ 307│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Фонодокументы │ 308│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Видеофонограммы │ 309│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│МЧД │ 310│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Микроформы на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│правах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│подлинников │ 311│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────── ─┼── ─┼─── ─┼──── ─┼── ─┼── ─┼─── ─┼─── ─┼── ─┼──────┤
│Итого: │ 312│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────── ─┴── ─┴─── ─┴──── ─┴── ─┴── ─┴─── ─┴─── ─┴── ─┴──────┘
3.2. Справочно - информационные издания:
┌────────────── ─────────────────────────── ┬───────── ┬───────────┐
│ Показатели │Код строки│ Кол-во │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│ А │ Б │ 1 │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│Изданные справочники. │ │ │
│Всего: │ 314 │ │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│в т.ч.: │ │ │
│Путеводители, краткие справочники по фондам │ 315 │ │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│Других типов │ 316 │ │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│По административно - территориальному делению│ 317 │ │
├────────────── ────────────────────────── ─┼──────── ─┼───────────┤
│По истории учреждений │ 318 │ │
└────────────── ────────────────────────── ─┴──────── ─┴───────────┘
--------------------------------
<*> Только для кинодокументов, фонодокументов, видеофонограмм, МЧД.
4. Состав и объем научно - справочной библиотеки
┌────────────── ─────────────── ┬───────────── ┬─────────────────────┐
│ Показатели │ Код строки │ Количество │
├────────────── ───────────────┼──────────── ─┼─────────────────────┤
│ А │ Б │ 1 │
├────────────── ───────────────┼──────────── ─┼─────────────────────┤
│ Книги и брошюры │ 401 │ │
├────────────── ───────────────┼──────────── ─┼─────────────────────┤
│ Газеты │ 402 │ │
├────────────── ───────────────┼──────────── ─┼─────────────────────┤
│ Журналы │ 403 │ │
├────────────── ───────────────┼──────────── ─┼─────────────────────┤
│ Др. виды печатной продукции │ 404 │ │
└────────────── ───────────────┴──────────── ─┴─────────────────────┘
5. Условия хранения документов
┌────────────── ─────────────────────────────── ┬────── ┬──────────┐
│ Показатели │Код │ Кол-во │
│ │стр. │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│ А │ Б │ 1 │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│Зданий (помещения) архива. Всего: │ 501 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│в т.ч.: специальные │ 502 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│приспособленные │ 503 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│Протяженность стеллажных полок (в пог. м.). Всего│ 504 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│в т.ч. металлических │ 505 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│деревянных │ 506 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│смешанных │ 507 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│Степень загруженности (в %) │ 508 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│Оснащенность зданий сигнализацией (в %): охранная│ 509 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│пожарная │ 510 │ │
├────────────── ────────────────────────────── ─┼───── ─┼──────────┤
│Закартонировано ед. хр. │ 511 │ │
└────────────── ────────────────────────────── ─┴───── ─┴──────────┘
Руководитель _______________ ______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___"_______________ 19__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(фамилия и телефон исполнителя)
