обеспечения,
хранения и использования средств
индивидуальной защиты органов дыхания
на нефтеперерабатывающих предприятиях
ПАСПОРТ N _______ ГСС
НА ПРОТИВОГАЗ ______________ _______
┌──────────────────────── ┬──────────────────── ┬────────────────────┐
│ Ф.И.О. │ Должность │ Цех │
├─────────────────────── ─┼─────────────────── ─┼────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────────────────────── ─┴─────────────────── ─┴────────────────────┘
┌─────────────── ┬───────────────────── ┬────────────────────────────┐
│ N маски │ Размер маски │ Подпись выданного │
│ │ │ противогаза │
├────────────── ─┼──────────────────── ─┼────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└────────────── ─┴──────────────────── ─┴────────────────────────────┘
Отметки проверяющего
┌────────────── ┬──────────────────────── ┬──────────────────────────┐
│Дата проверки │ Результат проверки │ Подпись проверяющего │
│ │ (годен к эксплуатации) │ │
├───────────── ─┼─────────────────────── ─┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────── ─┴─────────────────────── ─┴──────────────────────────┘
