Приложение 1
Утверждено
Приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности,
Государственного комитета РФ
по охране окружающей среды
21.06.1999 N 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА
ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)
Радиационно-гигиенический паспорт
организации (предприятия), использующей источники
ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год
(представляется администрации субъекта
Российской Федерации до 20 января)
Наименование организации (предприятия) ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Ведомственная принадлежность ______________ ______ _______________
Адрес организации (предприятия) ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Телефон администрации ______________ _________ факс __________________
Дата, номер и место регистрации Устава организации (предприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Дата выдачи и номер лицензии на право работы с источниками
ионизирующего излучения ______________ ______ ___________________
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
______________ ______ ______________ ____________________ _______
1. Характеристика работ с использованием источников ионизирующего
излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)
1.1. Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые, закрытые, генерирующие,
эксплуатация ядерных установок) ______________ ______ ______________
и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
1.2. Основное направление деятельности организации (предприятия) по
работе с ИИИ
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
1.3. Класс работ ______________ ______ ______________ ___________
2. Характеристика организации (предприятия) как потенциального
источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов __________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на
границе санитарно-защитной зоны ______________ ________________ мкЗв/ч
2.4. Среднегодовая объемная (удельная) активность радионуклидов в
воздухе, воде открытых водных объектов в санитарно - защитной зоне (в
единицах допустимой объемной активности для населения - далее по
тексту ДОАнас., допустимой удельной активности для населения - далее
по тексту ДУАнас.)
______________ ______ ______________ ____________________ _______
2.5. Среднегодовая удельная (объемная) активность радионуклидов в
объектах окружающей среды зоны наблюдения по списку, согласно
регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас. для воздуха, воды,
пищевых продуктов) ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3. Дозы облучения граждан за счет деятельности организации
(предприятия)
3.1. Годовые дозы облучения персонала:
- лица, работающие с техногенными источниками (далее по тексту -
группа А)
- лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных
источников (далее по тексту - группа Б)
по группе А │по группе Б
────────── ─┼───────────
- Средняя индивидуальная годовая │
эффективная доза, мЗв ────────── ─┼───────────
│
- Годовая эффективная коллективная │
доза, чел. - Зв ────────── ─┼───────────
│
- Количество лиц с превышениями │
основных дозовых пределов для │
персонала: ────────── ─┴───────────
3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: __________
3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения,
за счет деятельности организации (предприятия):
- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв _______________
- Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв ___________________
- Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов для
населения ______________ ______ ______________ __________________
3.3.(*) Годовые дозы медицинского облучения населения (заполняется
только медицинскими организациями)
Количество процедур за год Средняя эффективная доза (мЗв) за 1 процедуру Коллективная доза, чел. - Зв/год
Рентгенографические
Рентгеноскопические
Радионуклидные
4. Оценка эффективности мероприятий по обеспечению радиационной
безопасности и выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в
области радиационной безопасности ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
5. Радиационные аварии, происшествия ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
6. Наличие планов мероприятий по ликвидации радиационных аварий,
происшествий и их последствий, наличие средств и сил _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Подпись и должность лица, заполняющего радиационно - гигиенический
паспорт и ответственного за радиационную безопасность в организации
(предприятии)
______________ __________
(Должность)
______________ __________ ____________________ ___________________
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
7. Параметры, по которым превышены радиационные показатели для
нормальной эксплуатации по оценке администрации организации
(предприятия) за отчетный год
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Дата и подпись руководителя организации (предприятия):
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
8. Заключение территориальной (района, округа) Государственной
санитарно - эпидемиологической службы Российской Федерации, оценка
индивидуального и коллективного рисков возникновения стохастических
эффектов
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Главный государственный санитарный врач территории
(района, округа)
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
С заключением Государственной санитарно - эпидемиологической службы
Российской Федерации ознакомлен руководитель организации
(предприятия):
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
