Приложение В
к ГОСТ Р 1.0-2004
"Стандартизация в
Российской Федерации.
Основные положения"
(рекомендуемое)
РАСШИРЕННАЯ ФОРМА ПАСПОРТА ОТХОДА I - IV КЛАССА ОПАСНОСТИ
Зарегистрирован за N ____ от "__" _________ 20__ г.
Действителен по "__" __________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(наименование регистрирующего органа)
______________ __________________ ______________ ______ _____________
(подпись руководителя органа) (расшифровка подписи)
М.П.
1. Наименование отхода ______________ ______ ______________ ______
(код и наименование по Федеральному
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
классификационному каталогу отходов и дополнениям к нему)
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(агрегатное состояние и физическая форма отхода: 0 - данные не установлены,
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
1 - твердый, 3 - пастообразный, 4 - шлам, 5 - гель или коллоид,
8 - сыпучий, 9 - гранулят, 10 - порошкообразный, 11 - пылеобразный,
12 - волокно, 13 - готовое изделие, потерявшее потребительские
свойства, 99 - иное)
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(для сброса: 0 - данные не установлены, 2 - жидкость, 6 - эмульсия,
7 - суспензия, 99 - иное)
2. Отход образован в результате ______________ ______ _______________
(наименование и данные
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
о технологическом процессе, в результате которого образовался отход
(сброс), или (указать наименование) процесса, в результате которого
изделие (продукция) утратило потребительские свойства)
Таблица В.1
┌──────────────── ┬──────────────── ┬──────────────────────── ┬───────────┐
│ Наименования │ Наименование │Наименование существенных│Примечания │
│ исходных │технологического │ характеристик │и пояснения│
│ материалов, │ процесса, │ технологического │ │
│ из которых │ в котором │ процесса, единицы │ │
│образовался отход│образовался отход│ измерения │ │
├─────────────── ─┼─────────────── ─┼─────────────────────── ─┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────── ─┼─────────────── ─┼─────────────────────── ─┼───────────┤
└─────────────── ─┴─────────────── ─┴─────────────────────── ─┴───────────┘
3. Количество паспортизуемого отхода ______________ ___________________
(весовые, объемные характеристики)
4. Компонентный состав отхода ______________ ______ _______________
(всего компонентов отхода (сброса)
Таблица В.2
┌──────────────── ┬────────── ┬──────────── ┬────────────── ┬─────────────┐
│ Наименование │Количество,│Концентрация,│ Класс │ Класс │
│компонента отхода│ % │ C, мг/кг │токсичности [9]│опасности [5]│
├─────────────── ─┼───────── ─┼─────────── ─┼───────────── ─┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────── ─┼───────── ─┼─────────── ─┼───────────── ─┼─────────────┤
├─────────────── ─┼───────── ─┼─────────── ─┼───────────── ─┼─────────────┤
├─────────────── ─┼───────── ─┼─────────── ─┼───────────── ─┼─────────────┤
└─────────────── ─┴───────── ─┴─────────── ─┴───────────── ─┴─────────────┘
5. Перечень опасных свойств отхода
5.1. Отход обладает опасными свойствами ______________ ________________
(1 - токсичность,
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
3 - пожароопасность, 2 - взрывоопасность, 4 - высокая реакционная
способность, в т.ч. коррозионная активность, 5 - содержание возбудителей
инфекционных болезней; установлены комбинации факторов; 99 - опасности нет)
6. Код отхода, соответствующий категории опасных свойств отхода, указан
в числителе, класс ООН - в знаменателе (см. таблицу в Приложении И)
Н1 Н3 Н4.1 Н4.2 Н4.3 Н5.1 Н5.2 Н6.1 Н8 Н10 Н11 Н12 Н13
--, --, ----, ----, ----, ----, ----, ----, --, ---, ---, ---, ---
1 3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.1 6.1 8 9 9 9 9
(Для конкретного отхода подчеркнуть соответствующие конкретному отходу коды
по Базельской конвенции)
7. Класс опасности отхода для окружающей среды:
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(I, II, III, IV, V)
8. Класс токсичности отхода для людей: ______________ _________________
(1, 2, 3, 4)
9. Пожаро- и взрывоопасность отхода: ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
10. Коррозионная активность отхода: ______________ ______ _____________
11. Реакционная способность отхода: ______________ ______ _____________
12. Меры предосторожности при обращении с отходом: ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(приложение N)
13. Ограничения по транспортированию отхода: ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
14. Технологии обезвреживания отхода: ______________ __________________
(приложение N)
15. Условия и объекты для размещения отхода: ______________ ___________
(приложение N)
16. Рекомендуемый способ утилизации или удаления отхода: ______________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(возможные направления избавления от отхода на стадии ликвидации изделия:
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
повторное использование, обезвреживание, демонтаж, хранение,
транспортирование, трансграничная перевозка, утилизация, уничтожение
и/или захоронение и др.)
(приложение N)
17. Дополнительная информация: ______________ ______ _______________
18. Наименование и реквизиты собственника (производителя, владельца)
отхода: ______________ ______ ______________ _________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или полное наименование
юридического лица: ______________ ______ ______________ ______________
Полное наименование вышестоящей организации: ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
Форма собственности: ______________ ______ ______________ ________
Сокращенное наименование юридического лица: ______________ ____________
ИНН: ____________________ ОКАТО: ______________ ______ ______________
ОКПО: ___________________ ОКОНХ: ______________ ______ ______________
ОКВЭД: __________________ Код признака отхода по Резолюции ОЭСР _______
Адрес юридический: ______________ ______ ______________ __________
Адрес почтовый: ______________ ______ ______________ _____________
Телефон: ______________ _____________ телетайп: ______________ ________
Факс: ______________ ________________ E-mail: ______________ __________
Расчетный счет N _____________ в ______________ ______ ______________
Реквизиты отгрузки [наименования и коды станций (портов), через которые
вывозят отходы и готовую продукцию данного предприятия]: __________________
(приложение N)
19. Декларация собственника (производителя, владельца) отхода
Настоящим заявляю, что я проверил посредством анализов и тестов и/или
посредством моих знаний об исходном сырье и технологии образования данного
отхода в твердом, жидком агрегатном состоянии, что данный отход содержит
лишь перечисленные выше опасные компоненты в указанных концентрациях, в
силу чего данный отход классифицирован мной как отход ______ гигиенического
(1, 2, 3, 4) класса токсичности и ___ класса опасности для окружающей среды
(I, II, III, IV, V) и предназначен для ______________ ______ _____________.
утилизации и/или удаления
(с захоронением или уничтожением)
Я заявляю, что вся представленная информация достоверна, точна и полна.
Собственник (руководитель предприятия, владелец) отхода
подпись расшифровка подписи
"__" __________ 20__ г.
М.П.
