Утверждаю
Руководитель ______________ ______
_______________ /_________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___"_________ ___ г.
Паспорт
водного хозяйства
______________ ___________________
(наименование предприятия)
Разработчик ______________ ______ ______________ _____________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
г. __________________ "___"__________ ____ г.
Лист согласования паспорта водного хозяйства
______________ ______ ____________________
(наименование предприятия)
______________ ______ _______________ ____________ /__________________
(уполномоченное должностное лицо) (подпись, Ф.И.О.)
______________ ______ _______________ ____________ /__________________
(уполномоченное должностное лицо) (подпись, Ф.И.О.)
______________ ______ _______________ ____________ /__________________
(уполномоченное должностное лицо) (подпись, Ф.И.О.)
______________ ______ _______________ ____________ /__________________
(уполномоченное должностное лицо) (подпись, Ф.И.О.)
Сведения о предприятии
1. Адрес предприятия: ______________ ______ _______________.
2. Телефон: ______________ ______ ______________ __________.
3. Адрес электронной почты: ______________ ______ _____________.
4. Платежные реквизиты: ______________ ______ _______________.
5. Подчиненность предприятия: ______________ ___________________.
6. Первый руководитель (должность, Ф.И.О., телефон): ______________ _________.
7. Главный инженер (Ф.И.О., телефон): ______________ ___________.
8. Главный энергетик (Ф.И.О., телефон): ______________ _________.
9. Ответственный за водное хозяйство предприятия (должность, Ф.И.О., телефон): ______________ ____________.
10. Режим работы предприятия: ______________ ___________________.
11. Численность работников предприятия: всего, чел.: ______________ ______,
в том числе:
рабочие: ________________;
ИТР: ____________________;
АУП: ____________________.
12. Площадь занимаемой территории, га: ______________ _________, в том числе:
площадь застройки, га: ___________________;
площадь усовершенствованных покрытий, га: __________________;
площадь зеленых насаждений, га: ______________ ______.
13. Наличие отдельных площадок и сооружений: ______________ __________.
14. Система противопожарной безопасности предприятия:
14.1. Система водопровода: ___________________;
14.2. Источник противопожарного водоснабжения: ___________________;
14.3. Система наружного пожаротушения: ______________ _________;
14.4. Система внутреннего пожаротушения: ______________ _______;
14.5. Резервная система пожаротушения: ___________________.
2. Система водоснабжения
Проекты подключения водоснабжения, узла учета воды разрабатываются на основании технических условий (исходных данных) ПУВКХ и подлежат согласованию с ПУВКХ. См. Приложение N ___________.
3. Сведения о фактическом и расчетном водопотреблении
(по каждому вводу)
3.1. Фактическое потребление воды питьевой за 20__ г.
Водопотребление по вводам, м3 Всего за год, м3 В том числе по месяцам, м3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ввод N 1
Ввод N 2
3.2. Фактическое водопотребление из других источников (горячая вода и др.) за 20__ г.
Водопотребление по вводам, м3 Всего за год, м3 В том числе по месяцам, м3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ввод N 1
Ввод N 2
3.3. Питьевое водопотребление из сетей ПУВКХ
N подкл. Адрес, место подключения (узла учета) Dn- ввода Водопотребление по данному вводу
м3/сут. Средн. м3/час Продолжительность подачи воды час/сут. Тип, размер прибора учета воды N прибора N по Госреестру Дата последней поверки Дата ввода в эксплуатацию
3.4. Потребление воды из других источников (горячей воды и др.)
N подкл. Адрес, место подключения (узла учета) Dn- ввода Водопотребление по данному вводу
м3/сут. Средн. м3/час Продолжительность подачи воды час/сут. Тип, размер прибора учета воды N прибора уч. воды N по Госреестру Дата последней поверки Дата приема в эксплуатацию
4. Сведения о количестве сточных вод
(по каждому выпуску)
Номер выпуска Количество стоков, м3/год В том числе по месяцам, м3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Выпуск N 1
Выпуск N 2
5. Безвозвратное водопотребление
Расчет безвозвратного водопотребления приведен в Приложении 5.
6. Расчетный объект баланса
водопотребления и водоотведения
январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь 201___ г.
1. Потребление воды питьевой из сетей ПУВКХ (РПУ)
2. Потребление горячей воды, технической воды
3. Безвозвратное водопотребление
4. Расчетный сброс стоков
Примечание: строка 4 = строка 1 + строка 2 - строка 3
Настоящий паспорт с приложениями составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, которые прошиты, пронумерованы и скреплены печатью на сшиве.
Главный энергетик (инженер, механик) ______________ ____________
7. Приложения
Исходная информация, использованная разработчиком для заполнения форм настоящего паспорта и проведения необходимых расчетов, представлена предприятием в Приложениях. Все Приложения к паспорту водного хозяйства являются его неотъемлемой частью.
Приложения Наименование приложения Предоставлен/нет
Приложение 1 (обязательное) Копия приказа о назначении ответственных лиц
Приложение 2 (обязательное) Копия проекта на установку узлов учета воды (исполнительная схема), копии паспортов завода-изготовителя на установленные приборы учета воды, акты ввода в эксплуатацию узлов учета (первоначальный и после последней периодической поверки), свидетельства о поверке
Приложение 3 (обязательное) Расчет-заявка на водопотребление по каждому подключению
Приложение 4 (обязательное) Расчет-заявка на сброс сточных вод с указанием планируемого объема стоков, отдельно по каждому выпуску
Приложение 5 (при наличии) Расчет безвозвратного водопотребления
