Приложение N 7
к Наставлению (пп. 59, 119, 198)
Форма
______________ ______ _______________ ______________ _______________
(наименование организации, (наименование балансодержателя
организующей выполнение дорожных работ) автомобильной дороги)
ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЙ ПАСПОРТ
автомобильной дороги
______________ ______ ______________ _______________
(идентификационный номер автомобильной дороги)
______________ ______ ______________ _______________
(наименование автомобильной дороги)
I. Общие сведения
1. Наименование дороги:
по учетным данным: ______________ ______ ______________ __________
предлагаемое (при приеме бесхозяйного объекта): ______________ ________
2. Идентификационный номер (если присвоен): ______________ ____________
3. Адрес места расположения: ______________ ______ _______________
4. Географические координаты расположения: ______________ _____________
5. Наименование пользователя: ______________ ______ _______________
6. Наименование балансодержателя: ______________ ______ _____________
7. Наименование организации, организующей выполнение дорожных работ:
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
8. Схема расположения автомобильной дороги: ______________ ____________
9. Схема организации дорожного движения: ______________ _______________
II. Основные характеристики автомобильной дороги
и ее дорожных сооружений
N п/п Наименование показателей Единица измерения Значения показателей на дату проведения обследования
Дата 1 Дата 2 Дата...
1 2 3 4 5 6
1 Общие геометрические параметры автомобильной дороги:
длина пог. м
ширина (средняя) пог. м
площадь кв. м
2 Характеристики проезжей части автомобильной дороги:
ширина (средняя) пог. м
площадь кв. м
преобладающий тип покрытия
3 Технические средства организации дорожного движения:
предупреждающие шт.
запрещающие шт.
предписывающие шт.
знаки приоритета шт.
прочие знаки шт.
разметка горизонтальная и вертикальная пог. м
светофоры шт.
дорожное ограждение пог. м
направляющие устройства шт.
4 Мосты шт.
5 Путепроводы шт.
6 Водосток:
габарит м
нагрузка т
материал
Длина по настилу пог. м
7 Зеленые насаждения (линейные уличные посадки):
деревьев по четной стороне шт.
деревьев по нечетной стороне шт.
кустарников по четной стороне пог. м
кустарников по нечетной стороне пог. м
8 Трубы под проездом:
железобетонные шт./пог. м
металлические шт./пог. м
каменные шт./пог. м
деревянные шт./пог. м
9 Подпорные стенки:
количество шт.
протяженность пог. м
10 Дамбы и насыпи:
количество шт.
протяженность пог. м
11 Плотины:
количество шт.
протяженность пог. м
12 Водосточная сеть:
длина пог. м
количество колодцев шт.
13 Экспликация площадей дороги - общая кв. м
в том числе:
проезжая часть кв. м
тротуары и пешеходные дорожки кв. м
незастроенная часть проезда кв. м
борты кв. м
кюветы кв. м
откосы кв. м
озеленение кв. м
прочие элементы кв. м
III. Сведения о составе произведенных дорожных работ
10. Общие сведения:
N п/п Наименование дорожных работ, единица измерения Объем и стоимость выполненных работ
20___ г. 20___ г. 20___ г.
количество стоимость, тыс. рублей количество стоимость, тыс. рублей количество стоимость, тыс. рублей
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Своими силами - всего, км:
содержание
ремонт
капитальный ремонт
2 Подрядными организациями - всего, км:
содержание
ремонт
капитальный ремонт
11. Детализированные сведения:
N п/п Наименование видов и технологических процессов дорожных работ, единица измерения Объем и стоимость выполненных работ
20___ г. 20___ г. 20___ г.
количество стоимость, тыс. рублей количество стоимость, тыс. рублей количество стоимость, тыс. рублей
1 2 3 4 5 6 7 8
12. Сведения о ДТП:
N п/п Дата Время, ч, мин Место совершения ДТП Географические координаты Вид ДТП Последствия ДТП
км м Число погибших, чел. Число раненых, чел.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Сопутствующие неудовлетворительные дорожные условия Принятые меры
Состав работ Срок выполнения
Наличие Описание планируемый фактический
10 11 12 13 14
Приложения: 1. Карточка на мост (путепровод).
2. Карточка на водопропускную трубу.
3. Документы учета ДТП.
Проверил: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
Составил:______________ ______ ______________ ____________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
