Приложение N 5
к Положению по организации
эксплуатационно-технического
обслуживания систем оповещения
населения, утвержденному
приказом Министерства
Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий и Министерства
цифрового развития, связи
и массовых коммуникаций
Российской Федерации
от 31.07.2020 г. N 579/366
Рекомендуемый образец
"УТВЕРЖДАЮ"
______________ _______________
(Должность)
______________ _______________
(Подпись, фамилия и инициалы)
"__" _________________ 20__ г.
МП (при наличии)
Формуляр (паспорт)
технического средства оповещения
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(Наименование и индекс ТСО)
(Дубликат)
1. Основные сведения о ТСО
1.1. Настоящий формуляр (паспорт) распространяется на
______________ ________ (наименование ТСО), является неотъемлемой
принадлежностью ТСО и передается вместе с ним.
1.2. Обозначение ТСО (децимальный номер): ______________ ______________
1.3. Дата изготовления: "__" __________ 20__ г.
1.4. Заводской номер: ______________ ______ ______________ _______
1.5. Предприятие-производитель (наименование, почтовый и юридический
адрес): ______________ ______ ___________________
2. Основные технические данные
2.1. ______________ ______ _______________ предназначен для работы
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________.
2.2. ТСО обеспечивает:
______________ ______ ______________ ____________________ ___________;
______________ ______ ______________ ____________________ ___________;
______________ ______ ______________ ____________________ ___________;
______________ ______ ______________ ____________________ ___________.
2.3. Основные технические данные в соответствии с таблицей 2.1.
Таблица 2.1.
Наименование параметра Значение
3. Комплектность
3.1. Составные части ТСО и изменения в комплектности в соответствии с
таблицей 3.1.
Таблица 3.1.
Обозначение ТСО Наименование ТСО Количество Заводской номер Примечание
4. Ресурсы, сроки службы и хранения
4.1. Ресурсы, сроки службы и хранения
Ресурс технического средства оповещения до первого
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(среднего, капитального)
ремонта ______________ ______ ______________ _________________________
(параметр, характеризующий наработку)
в течение срока службы ____ лет, в том числе срок хранения _______________
_______ лет (года) ______________ ______ ______________ ______________
(в консервации (упаковке) изготовителя,
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
в складских помещениях, на открытых площадках и т.п.)
Указанные ресурсы, сроки службы и хранения действительны при соблюдении
потребителем требований действующей эксплуатационной документации.
5. Консервация
5.1. Сведения о консервации, расконсервации и переконсервации в
соответствии с таблицей 5.1.
Таблица 5.1
Дата Наименование работы Срок действия, годы Должность, фамилия и подпись
6. Движение ТСО при эксплуатации
6.1. Движение ТСО при эксплуатации в соответствии с таблицей 6.1.
Таблица 6.1
Дата установки Где установлено Дата снятия Наработка с начала эксплуатации Причина снятия ФИО, подпись лица, проводившего установку (снятие)
7. Учет работы ТСО
7.1. Учет работы ТСО в соответствии с таблицей 7.1.
Таблица 7.1.
Дата Цель работы Время Продолжительность работы Наработка Кто проводит работу Должность, фамилия и подпись ведущего формуляр
Начала работы Окончания работы После последнего ремонта С начала эксплуатации
8. Учет технического обслуживания
8.1. Сведения о техническом обслуживании ТСО в соответствии с таблицей
8.1.
Таблица 8.1.
Дата Вид технического обслуживания Наработка Основание (наименование, номер и дата документа) Должность, фамилия и подпись Примечание
После последнего ремонта С начала эксплуатации Выполнившего работу Проверившего работу
9. Учет работы по бюллетеням и указаниям
9.1. Учет работы, выполняемой по бюллетеням и указаниям, в соответствии
с таблицей 9.1.
Таблица 9.1.
Номер бюллетеня (указания) Краткое содержание работы Установленный срок выполнения Дата выполнения Должность, фамилия и подпись
Выполнившего работу Проверившего работу
10. Учет работы при эксплуатации
10.1. Учет выполнения работы в соответствии с таблицей 10.1.
Таблица 10.1.
Дата Наименование работы и причина ее выполнения Должность, фамилия и подпись Примечание
Выполнившего работу Проверившего работу
10.2. Особые замечания по эксплуатации и аварийным случаям в
соответствии с таблицей 10.2.
Таблица 10.2.
Дата Основные замечания по эксплуатации и аварийным случаям Принятые меры Должность, фамилия и подпись ответственного лица
10.3. Периодический контроль основных эксплуатационных и технических
характеристик.
10.3.1. Периодический контроль основных эксплуатационных и технических
характеристик по ______________ ______ ______________ _______________
в соответствии с таблицей 10.3.
Таблица 10.3.
Наименование и единица измерения проверяемой характеристики Номинальное значение Предельное отклонение Периодичность контроля Результаты контроля
Дата Значение Дата Значение Дата Значение
10.4. Сведения о рекламациях.
10.4.1. Сведения о рекламациях заносят в таблицу 10.4.
Таблица 10.4.
Дата поступления рекламации Номер и дата составления рекламации, составитель Содержание рекламации Принята, отклонена Принятые меры Причины отклонения
11. Хранение
11.1. Сведения о хранении ТСО в соответствии с таблицей 11.1.
Таблица 11.1.
Дата Условия хранения Вид хранения Примечание
Приемки на хранение Снятия с хранения
12. Ремонт
12.1. Краткие записи о произведенном ремонте
______________ ______ ______________ ________ N ______________ ______
(Наименование технического (Обозначение) (Заводской номер)
средства оповещения)
______________ ______ ______________
(Предприятие; дата)
Наработка с начала эксплуатации
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(Параметр, характеризующий ресурс или срок службы)
Наработка после последнего ремонта
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(Параметр, характеризующий ресурс или срок службы)
Причина поступления в ремонт ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
Сведения о произведенном ремонте
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(Вид ремонта и краткие
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
сведения о ремонте)
12.2. Данные приемо-сдаточных испытаний
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(Указания о соответствии технических характеристик,
полученных при испытаниях
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
ТСО после ремонта, требованиям ремонтной документации)
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
12.3. Свидетельство о приемке и гарантии
______________ ______ _________________ N ______________ ____________
(Наименование ТСО) (Обозначение) (Заводской номер)
______________ ______ _________________ согласно ____________________
(Вид ремонта) (Наименование предприятия, (Вид документа)
условное обозначение)
Принят(а) в соответствии с обязательными требованиями государственных
(национальных) стандартов и действующей технической документацией и
признан(а) годным(ой) для эксплуатации.
Ресурс до очередного ремонта ______________ ______ _______________
(параметр, определяющий
______________ ______ _______________ в течение срока службы ____ лет
ресурс)
(года), в том числе срок хранения ______________ ______ _______________
(условия хранения лет (года)
Исполнитель ремонта гарантирует соответствие технического средства
оповещения требованиям действующей технической документации при соблюдении
потребителем требований действующей эксплуатационной документации.
Начальник ОТК
МП _________________ ______________ ___________
(при наличии) (Личная подпись) (Расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.
13. Особые отметки
13.1. Отметки, вносимые во время эксплуатации ТСО.
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
14. Оценка состояния ТСО и ведения формуляра
14.1. Оценка состояния ТСО и правильность ведения формуляра в соответствии
с таблицей 14.1.
Таблица 14.1.
Дата Вид контроля Должность проверяющего Заключение и оценка проверяющего Подпись проверяющего Отметка об устранении замечания и подпись
По состоянию ТСО По ведению формуляра
15. Регистрация изменений
N п/п Номера листов (страниц) Всего листов (страниц) в документе N документа Входящий N сопроводительного документа и дата Подпись Дата
Измененных Замененных Новых Аннулированных
Итого в формуляре
пронумерованных ______________ _____________ страниц.
МП (при наличии) (Количество)
(Запись производится на обороте последнего и заверяется подписью
должностного лица, ответственного за эксплуатацию технического средства
оповещения, проставляются дата и печать).
