Приложение N 1
к Порядку проведения
паспортизации мелиоративных
систем и отдельно расположенных
гидротехнических сооружений
Рекомендуемый образец
Согласовано:
______________ ___________ / _______ /
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность руководителя
уполномоченной организации)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
ПАСПОРТ
мелиоративной системы/отдельно расположенного
гидротехнического сооружения
1. Общие сведения о мелиоративной системе/отдельно расположенном
гидротехническом сооружении
Наименование:
(при наличии)
Местоположение:
(субъект Российской Федерации, муниципальный район, ближайший населенный пункт)
Вид:
(мелиоративные системы:
оросительная мелиоративная система, осушительная мелиоративная система, польдерная мелиоративная система, оросительно-обводнительная мелиоративная система, мелиоративная система двойного регулирования; отдельно расположенные гидротехнические сооружения: плотина, водозаборное, водосбросное, водоспускное или водовыпускное сооружение, канал, туннель, насосная станция, дамба, другое сооружение, здание, устройство или иной объект, предназначенные для использования водных ресурсов и предотвращения негативного воздействия вод)
Количество гидротехнических сооружении, включенных в мелиоративную систему:
(при наличии)
Принадлежность гидротехнического сооружений к мелиоративной системе:
Кадастровые номера земельных участков, на которых располагается мелиоративная система или отдельно расположенное гидротехническое сооружение:
Назначение:
(орошение, осушение, обводнение, двустороннее регулирование)
Водоисточник:
(наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, из которого осуществляется забор (изъятие) водных ресурсов)
Водоприемник:
(наименование водного объекта (поверхностного или подземного), иного сооружения, в которые осуществляется сброс поверхностных и дренажных вод, водоотведение)
Дата ввода в эксплуатацию:
(число, месяц, год)
Даты капитального ремонта:
(число, месяц, год)
Даты реконструкции:
(число, месяц, год)
Балансовая стоимость на отчетную дату:
(в миллионах рублей)
Физический износ по балансу:
(в процентах)
Фактический износ:
(в процентах)
Обеспеченность машинами и механизмами:
(в процентах)
Оценка технического состояния:
(работоспособное, требующее капитального ремонта, подлежащее реконструкции, подлежащее ликвидации)
2. Сведения о владельце мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
Форма собственности:
Собственник:
(наименование юридического лица, код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (далее - ОКПО), идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН), фамилия, имя, отчество (далее - Ф.И.О.) (последнее - при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес в пределах места нахождения юридического лица, место жительства физического лица или индивидуального предпринимателя собственника:
Эксплуатирующая организация:
(наименование юридического лица, код ОКПО, ИНН, Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН физического лица или индивидуального предпринимателя) (при наличии)
Место нахождения и адрес в пределах места нахождения эксплуатирующей организации:
(при наличии)
Основание нахождения мелиоративной системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения на балансе эксплуатирующей организации:
(наименование, вид, дата и номер распорядительного акта уполномоченного органа государственной власти или органа местного самоуправления)
3. Характеристика мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения
N п/п Элемент конструкции (головные водозаборы, плотины, каналы (включая магистральные), лотки, трубопроводы, стационарные и (или) передвижные насосные станции, буровые скважины на орошение, водомерные устройства, прочие водоемы (пруды и обводненные карьеры), мосты, переезды, дамбы, дождевальные машины и установки, коллекторно-дренажная сеть, линии электропередач, гражданские и производственные здания) Способ водоподачи и (или) водоотведения Описание, размеры Материал
.
4. Состав сооружений и устройств мелиоративной
системы/отдельно расположенного гидротехнического сооружения
N п/п Наименование и вид
(каналы, коллекторы, трубопроводы, водохранилища, плотины, дамбы, насосные станции, водозаборы, другие сооружения и устройства, являющиеся объектами капитального строительства) Количество Балансовая стоимость (миллионов рублей)
5. Площадь мелиорированных земель
Проектная общая площадь мелиорированных земель 1) орошение, га:
2) осушение, га:
Фактическая общая площадь мелиорированных земель 1) орошение, га:
2) осушение, га:
Площадь мелиорированных сельскохозяйственных угодий 1) орошение, га:
2) осушение, га:
Приложение: 1. Схема расположения мелиоративной системы/отдельно
расположенного гидротехнического сооружения.
2. Паспорта всех отдельно расположенных гидротехнических
сооружений, входящих в мелиоративную систему.
Сведения приведены по состоянию на "__" __________ 20__ г.
Достоверность и полноту сведений, Заполняется работником
указанных в настоящем паспорте, уполномоченной организации
подтверждаю
______________ ______ _____________ Паспорт
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) и приложение
руководителя организации, Ф.И.О. представлены на _____ л.
(последнее - при наличии)
физического лица,
индивидуального предпринимателя)
______________ ______ _____________
(наименование и реквизиты документа, Дата получения "_" ___ 20__ г.
______________ ______ _____________ Зарегистрировано за N ________
подтверждающего полномочия
представителя (при наличии)
Подпись ______________ ________ ______________ _______________
(Ф.И.О. (последнее -
при наличии)
Дата "__" __________ 20__ г. Подпись __________________
М.П. (при наличии)
